Очень вас прошу - подскажите что то , посоветуйте . . .[/quote]
Организация терапевтического процесса у больных с наркологической патологией (к вопросу о терапевтической ремиссии)
О.М.Ярославцев Большинство исследователей рассматривают ремиссии при наркотической зависимости как динамические состояния со свойственными им закономерностями. При анализе периодов воздержания у больных опиоидной наркоманией многие авторы выделяют критические периоды, которые приходятся на 6–12-й месяц воздержания, стойкость и длительность ремиссии оценивают ретроспективно, выделяя полную и частичную ремиссию. Так как сама по себе ремиссия является динамическим образованием, то совершенно естественно, что она проделывает в своем развитии определенную эволюцию, проходя этап становления и стабилизацииУже давно доказано, что ”фасадом” ПВН являются аффективные расстройства. Аффективные нарушения, наблюдающиеся на всех этапах формирования ремиссии, многообразны, часто встречаются смешанные состояния (например, сочетание дисфорических и тревожных расстройств), тем не менее в структуре аффективного компонента ПВН можно выделить ряд превалирующих особенностей.. Первое, что обращает на себя внимание, – малая дифференцированность и структурная нечеткость аффективных расстройств. Характерным проявлением данного этапа является ”затухающая” лабильность симптоматики: на коротком промежутке времени могут быть колебания от общего пониженного фона настроения, вялости, пассивности до раздражительности, дисфоричности, выраженной агрессивности и негативизма к продолжению лечения (прием препаратов, психотерапевтические встречи с врачом). Следующей особенностью аффективных проявлений ПВН является наличие тревожных расстройств, которые с уверенностью можно назвать ”базовыми”. Расстройства тревожного спектра – это весьма неоднородная группа расстройств, которую диагностировать значительно труднее, чем другие аффективные нарушения Следующая особенность аффективных расстройств у больных с опиоидной зависимостью заключается в феномене диссоциации. Существует своеобразная диссоциация между объективно выраженными нарушениями и их субъективной оценкой. Например, пациент может утверждать, что у него ”депрессия”, ”очень плохое настроение”, ”тоска”. В то же время внешне такой больной бывает шумным, назойливым, неуравновешенным, часто улыбается и ”оживает” при затрагивании темы наркотиков. С другой стороны, при жалобах на обычную ”скуку” (казалось бы, психологически понятное состояние) объективно отмечаются более глубокие аффективные расстройства, такие как, например, ипохондрические включения, ангедония, выраженные нарушения сна или раздражительность и злобность. В этом случае всегда нужно учитывать следующий факт: проявления скуки оцениваются как первая ступень к развитию ”аффективного угасания” – депрессивной симптоматики различной степени – от скуки, общей депремированности до осознаваемой тоски. К особенностям проявления ПВН можно отнести и отсутствие четких временных границ при его развитии (экзацербация) и нарастании выраженности симптоматики. Как правило, на этапе становления ремиссии четко определить длительность или переход одного состояния в другое не представляется возможным. Бывает, что в течение дня наблюдается поочередная смена настроения, но бывает, что в течение нескольких дней превалирует определенная группа симптомов с их углублением и утяжелением.
Одним из наиболее важных диагностических критериев обострения ПВН являются расстройства сна. Они являются практически облигатным признаком актуализации ПВН, но на рассматриваемом этапе ремиссии практически не поддаются твердой дифференцировке.
Таким образом, такие характеристики, как волнообразность, лабильность, синдромологическая нечеткость аффективных расстройств, являются патогномоничными для аффективного компонента в структуре ПВН Лечение больных с героиновой зависимостью на современном этапе сталкивается с большими трудностями. В отечественной наркологии традиционно приоритетным является психофармакологический подход. Построение терапевтических программ основано на знании клинических особенностей заболевания, его динамических характеристик, а также индивидуальных различий. Терапевтический процесс должен быть дифференцированным и индивидуальным. В контексте рассматриваемой проблемы следует уточнить, что существует необходимость проведения, во-первых, длительного, а, во-вторых, поэтапного лечения с учетом дифференциации подходов на каждом из этапов. Главными же задачами в период формирования ремиссии являются стойкое купирование ПВН, коррекция поведенческих и аффективных нарушений и повышение защитных сил организма, его сопротивляемости, восстановление физического состояния пациента (ликвидация различных соматических, неврологических последствий). Успешное проведение лечебно-восстановительных мероприятий, направленных на формирование ремиссии, является одновременно и профилактикой рецидивов, поскольку последние могут возникнуть на любом этапе формирования и течения ремиссии (О.Ф.Ерышев, 1998). С учетом выделенных этапов формирования ремиссии были разработаны общие подходы к проведению лечебного (психофармакологического) воздействия. Основные направления при разработке тактики лечения на этапе становления ремиссии включают следующее.
1. Дальнейшее подавление остаточной психопатологической симптоматики. В большинстве случаев получаемая больным психофармакотерапия на этапе постабстинентных нарушений оказывается достаточно эффективной и действенной и на этапе становления ремиссии, а окончательная редукция психопатологических нарушений (связанных с ПВН) является лишь вопросом времени. Как уже было показано, ПВН имеет свои закономерности течения и клинических проявлений, базисными расстройствами являются тревога, аффективная напряженность, зачастую ”психотическая заряженность”. Учитывая эти данные, оправданной и адекватной является дифференцированная терапия с использованием комбинации психотропных препаратов – нейролептиков (неулептил), антидепрессантов (рексетин). Терапевтические схемы могут дополняться ноотропными препаратами (пикамилон, фенибут), нормотимиками.
Теоретической базой для использования психотропных средств в комплексных терапевтических программах являются современные данные о существовании общих (как для депрессивного симптомообразования, так и для структурирования феномена патологического влечения к наркотикам) нейрохимических механизмов (И.П.Анохина, 1995). Речь идет о заинтересованности адренергических, серотонинергических, дофаминергических,
ГАМКергических систем в происхождении упомянутых расстройств. Способность психотропных препаратов различных групп воздействовать на эти системы обусловливает необходимость их использования.
Вместе с тем не следует забывать и об общепсихиатрическом подходе к подбору психофармакотерапии: при затяжном существовании психопатологических расстройств, длительном отсутствии положительной динамики, ”застывании” процесса редукции или, наоборот, ухудшении состояния может быть осуществлен осторожный и постепенный перевод пациента на прием (частичный или полный) эквивалентных доз другого психотропного вещества. Назначение препарата происходит в рамках одной фармакологической группы или другой группы – в зависимости от выраженности, частоты экзацербаций, длительности и клинических проявлений ПВН.
2. Постепенное ослабление седативных влияний и увеличение стимулирующих воздействий. Этот аспект лечебной тактики очень важен для пациентов, так как на данном этапе они возвращаются к активной жизни, приступают к работе или иному виду деятельности. Общим состоянием бодрости, активности, трудоспособности определяется и уровень адаптации пациента в социуме в новом для себя качестве. Явления же седации заметно противоборствуют усилиям, связанным с психосоциальными воздействиями в реабилитационном процессе. Следует учитывать, что при этом нужно стремиться менять только соотношение компонентов психотропного действия, сохраняя интенсивность антипсихотического влияния. Таким образом, уменьшение дозировок седативных препаратов и их возможную дальнейшую отмену следует производить с параллельным назначением (или увеличением) эквивалентных доз антидепрессантов (рексетин). В противном случае риск актуализации ПВН увеличивается.
3. Создание, по возможности, непрерывности лечебного воздействия. В данном случае существенную роль играет существование пролонгированных форм препаратов. Однако возможность создания непрерывности лечения определяется в большей степени социально-психологическими факторами. Существенную роль в этом процессе играет не только стойкая мотивация больного на получение лечения и поддержание трезвого образа жизни, но и возможность существования тесного позитивного контакта врача и пациента, кроме того, незавуалированная заинтересованность семьи в выздоровлении больного.
Кроме основной задачи – подавления ПВН, на данном этапе ремиссии приобретают важность ноотропные и гепатотропные (гептрал) воздействия, в связи с чем формулируется следующее положение.
4. Коррекция интеллектуально-мнестической дисфункции и астенической симптоматики. Психофармакотерапия всех этих проявлений требует, естественно, и разнообразного спектра воздействий. Разумеется, что динамика обратного развития психопатологических нарушений обеспечивается базисными средствами – как правило, антидепрессантами, нередко дополняемыми, как уже указывалось, нейролептиками, ноотропными препаратами.
Этап стабилизированной ремиссии включает все рассмотренные аспекты по разработке терапевтической тактики, поскольку, во-первых, строгого ”водораздела” между этими периодами не существует, а, во-вторых, динамика ремиссии не всегда представляет собой гармоническое движение затухающего и стабилизирующегося процесса. Вследствие этого клинические картины, отвечающие основным признакам стабилизации, могут сохранять в себе ряд компонентов, характерных и для периода становления (созревания) ремиссии. Несомненно, что они будут требовать продолжения соответствующего психофармакологического воздействия. Основными направлениями терапевтической тактики на этапе стабильной ремиссии являются следующие.
1. Контроль за состоянием пациента, направленный на диагностику предрецидивных состояний и их купирование. Наиболее результативным предотвращение рецидивов могло бы быть при условии существования конкретных прогностических критериев их развития, своеобразных клинических маркеров рецидивов. Такие предрецидивные нарушения существуют более чем у половины пациентов, однако в каждом случае они индивидуальны.
2. Осуществление ”прерывистой” терапии. В данном случае речь идет о применении психотропных препаратов в строгом соответствии с выбранной мишенью терапии короткими или даже единичными назначениями. Поддерживающее лечение в течение длительного времени благоприятно сказывается на результатах, а также в определенной степени может влиять на динамику болезни, трансформируя и изменяя характер течения заболевания. Конечным вариантом такого фармакологического подхода является перевод пациента на прием психофармакологических средств профилактическими циклами. Продолжительность и частота профилактических приемов целиком и полностью индивидуальны, и их формирование происходит в процессе длительного клинического наблюдения и лечения.