Ключевые слова: COVID-19, вакцинация, безопасность, синдром Гийена-Барре.
Описание клинического случая:
Пациент А., 47 лет, офисный работник, поступил в стационар клиники АО «Медицина» 18.01.2021.
Жалобы при поступлении: слабость в ногах, меньше в руках, запоры, требующие применения клизмы, натуживание при мочеиспускании.
История заболевания: считает себя больным с 14.01.2021, когда после местного переохлаждения дома (спал с открытым окном) появились головные боли в затылочной области, выраженная слабость.
16.01.2021 появилась асимметрия лица слева, слезотечение из глаз, больше слева.
Обратился на прием к неврологу поликлиники и был госпитализирован в стационар с диагнозом:
Острая периферическая невропатия лицевого нерва с двух сторон.
Пациент сообщил, что 28.12.20 с профилактической целью проведена вакцинация от COVID-19 инфекции, выполнено первое введение вакцинации Спутник V.
Анамнез жизни: длительное время отмечает повышение АД, максимально до 160-170/90 мм рт.ст.
Адаптирован к АД 130/80 мм рт.ст., постоянную гипотензивную терапию не получает.
Наблюдается амбулаторно с диагнозом:
Многоузловой зоб, эутиреоз. Нарушение гликемии натощак. Аденома паращитовидной железы. Киста правой почки.
Лекарственный и аллергический анамнез: на пенициллин в анамнезе отек Квинке. Курит 2 сигареты в сутки с 2008 года.
Состояние при поступлении:
Состояние относительно удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, питание умеренное.
Кожные покровы: лицо и шея гиперемированы, обычной влажности, эластичные.
Видимые слизистые: розовые, чистые, влажные, блестящие.Костно-мышечная система без видимой патологии.
Лимфатические узлы без особенностей. Отеков нет. Температура тела 36,4. Дыхание свободное через нос.
Частота дыхания 18 в 1 мин. Голос звонкий, небная занавеска не висит Грудная клетка цилиндрической формы, равномерно участвует в акте дыхания.
При аускультации: дыхание проводится через все отделы, везикулярное, хрипов нет.
Патологической пульсации в области сердца, сосудов шеи и эпигастрии нет.
Перкуторно границы сердца не изменены: правая по краю грудины, левая на 0,5 см кнутри от средне-ключичной линии, верхняя в третьем межреберье.
При аускультации тоны серца приглушены, ритмичные, шумов нет.
АД: 160\100 мм рт ст. Пульс: 82 удара в мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Аппетит сохранен, но ест мало из-за сложностей с жеванием. Язык влажный, чистый.
Живот правильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания равномерно. При пальпации мягкий, безболезненный. Аускультативно перистальтика выслушивается.
Край печени при пальпации острый, эластической консистенции, безболезненный. Дизурических явлений нет. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА: В сознании, ориентирован, адекватен. Менигеальной симптоматики нет. Речевых нарушений нет.
Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Глазные щели, зрачки равны.
Легкий лагофтальм с двух сторон, больше слева.
Парез круговой мышцы глаз с двух сторон. Конвергенция сохранена. Носогубные складки отсутствуют с двух сторон.
Оскал невозможен с двух сторон.
Язык по средней линии. Глотание, фонация не нарушены. Движения в конечностях в полном объеме.
Сила и тонус существенно не изменены.
Рефлексы без четкой разницы сторон. Патологических знаков, расстройств чувствительности нет.
Координаторные пробы выполняет удовлетворительно с двух сторон. В позе Ромберга устойчив.
Движения в позвоночнике ограничены в шейном отделе позвоночника с двух сторон из-за болевого синдрома.
Пальпация паравертебральных точек и точек остистых отростков резко болезненна в шейном отделе позвоночника с двух сторон. Симптомы натяжения: Нери положительный, Лассега отрицательный с двух сторон.
Дефанс паравертебральных мышц в шейном отделе позвоночника с двух сторон. Сила экстензеров 1 пальцев обеих стоп в норме. Глубокие виды чувствительности не нарушены.
При обследовании выявлено:
Клинический анализ крови и мочи в норме
Исследование мазка из зева и носа методом ПЦР на COVID-19 - отрицательно
Антитела IgG к COVID-19 - 5, 34 (положительно)
Антитела IgA к COVID-19 - 10, 31 (положительно)
В биохимическом анализе крови обращает на себя внимание повышение АЛАТ до 61,4 ЕД ( норма до 50,0 ЕД), в остальном отклонений нет.
МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием: картина неравномерного расширения субарахноидальных конвекситальных пространств. Единичные очаговые изменения вещества головного мозга микроангиопатического генеза. Тяжистый глиоз, мелкая кавернома в области прецентральной извилины правого полушария. Структурные изменения аденогипофиза – кистозная микроааденома?
МРТ шейного отдела позвоночника с внутривенным контрастированием:
картина дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника. Протрузии дисков С5-С6, С6-С7, С7-Th1 до 2.2мм, до 2.8мм и до 2.3мм соответственно. Спондилез. Нарушение статики. Крупная гемангиома Th2 позвонка. с распространением на корень левой дужки, до ~ 1.95х1.45х1.97см.
МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: Дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника. Протрузии дисков L3/L4, L5/S1 3-3. 5 мм. Спондилез. Локальная зона трабекулярного отека в области переднего верхнего угла тела L3 позвонка справа (не характерная для спондилоартрита). Нарушение статики.
ЭКГ: ускоренный синусовый ритм. Нормальное положение электрической оси сердца. Ротация сердца верхушкой назад (SISIISIII). Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
В стационаре начата терапия Дексаметазоном внутривенно капельно 24 мг в сутки, назначены Мильгамма 2,0 внутримышечно и Нейромидин 1,0 внутримышечно, гипотензивная терапия.
На фоне проводимой терапии на вторые сутки слабость мышц лица прогрессировала,
присоединилась слабость правой половины лица, однако в дальнейшем на фоне лечения немного уменьшилась слабость мимической мускулатуры лица с двух сторон, улучшилась чувствительность губ.
При проведении терапии дексаметазоном у пациента зафиксировано стойкое повышение АД до 180/110 мм рт ст, появилась транзиторная гипергликемия, в связи с чем дексаметазон был отменен.
26.01.2021 пациент в удовлетворительном состоянии был выписан домой под наблюдение невролога полкилинки.
В течение следующих 10 дней пациент отметил нарастающую общую общую слабость, появилась слабость в ногах, запоры, требующие применения клизмы, и затруднения при мочеиспускании, в связи с чем 30.01.2021 был повторно госпитализирован в стационар.
В неврологическом статусе при повторной госпитализации:
В сознании, ориентирован, адекватен. Менигеальной симптоматики нет. Речевых нарушений нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Глазные щели, зрачки равны. Веки смыкаются полностью.
Парез круговой мышцы глаз с двух сторон.
Конвергенция сохранена. Носогубные складки очень слабые с двух сторон. Увеличилось движение мышц при оскале с двух сторон, больше справа. Язык по средней линии. Глотание, фонация не нарушены. Движения в конечностях в полном объеме.
Нижний вялый параперез в сгибателях бедра и голени с двух сторон 4,5 балла.
Рефлексы с рук без четкой разницы сторон, появились слабые коленные рефлексы с двух сторон, ахилловы отсутствуют с двух сторон, брюшные рефлексы отсутствуют с двух сторон.
Гиперестезия по полиневритическому типу с двух сторон на ногах с уровня голеностопного сустава и на руках - на подушечках пальцев. Патологических знаков нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно с двух сторон.
В позе Ромберга круговое пошатывание уменьшилось.
Глубокие виды чувствительности немного снижены - путает 2-3 палец на правой ноге. Походка на носочках и пяточках в норме.
Движения в позвоночнике не ограничены в полном объеме. Пальпация паравертебральных точек и точек остистых отростков безболезненна. Симптомы натяжения Нери отрицательный, Лассега отрицательный с двух сторон. Дефанса паравертебральных мышц нет. Сила экстензеров 1 пальцев обеих стоп в норме.
Результаты проведенного обследования:
В клиническом анализе крови от 30. 01. 21 отмечены признаки раздражения всех кровяных ростков : гемоглобин 192, 6 г/л (норма 140-180 г/л), эрит 6,5х1012/л (норма 4,7 – 6,1х1012/л), тромбоциты 452,4х109/л (норма 130-400х109/л), лейкоциты 16,68х109/л (3,9 – 10,6х109/л), обращала на себя внимание лимфоцитопения 16,0% (норма 19-37%) и повышение уровня ретикулоцетов до 22% (норма 2-12%).
В клиническом анализе мочи отмечена небольшая эритроцитурия до 6,0 в поле зрения (норма 0-1 в поле зрения)
В биохимическом анализе крови наблюдались сдвиги в содержании электролитов: натрий 123 ммоль/л (норма 135-145 ммоль/л), калий 5,7 ммоль/л (норма 3,5 – 5,0 ммоль/л). В дальнейшем эти показатели нормализовались на фоне терапии.
Также у пациента в период лечения сохранялась постоянная гипергликемия с повышением глюкозы максимально до 10,3 ммоль/л при небольшом повышении уровня гликозилированного гемоглобина до 6,2 % (норма 4,2 – 6,1%).
Для уточнения поражения периферических нервов пациенту выполнена электронейромиография, где обнаружено:
1. Выраженное аксонально-демиелинизирующее поражение моторных волокон левого большеберцового нерва.
2. Умеренное демиелинизирующее поражение моторных волокон правого большеберцового нерва.
3. Снижение амплитуды ответов по сенсорным волокнам обоих икроножных нервов по полиневральному типу.
4. Умеренное демиелинизирующее поражение моторных волокон правого срединного нерва.
Демиелинизация сенсорных волокон со снижением амплитуды (не исключается аксональное повреждение).
5. Умеренное демиелинизирующее поражение моторных волокон правого локтевого нерва со снижением амплитуды сенсорных волокон.
6. Умеренное аксонально-демиелинизирующее поражение моторных волокон правого лучевого нерва со снижением амплитуды сенсорных волокон.
7. Умеренное демиелинизирующее поражение моторных волокон левого срединного нерва с демиелинизацией сенсорной порции.
8. Умеренное демиелинизирующее поражение сенсорных волокон левого локтевого нерва.
9. Умеренное аксонально-демиелинизирующее поражение моторных волокон левого лучевого нерва с демиелинизацией и снижением амплитуды сенсорных волокон.
10. Выраженное аксонально- демиелинизирующее поражение моторных волокон правого малоберцового нерва.
11. Выраженное аксонально- демиелинизирующее поражение моторных волокон левого малоберцового нерва.
12. Косвенные признаки вовлечения в процесс мотонейронов спинного мозга на уровне С5-Th1, L4-S1 сегментов.
Пациенту начата терапия человеческим ммуноглобулином внутривенно капельно в дозе 0.4 г/кг/ сутки в течение 3 суток с положительным эффектом.
Далее препарат был отменен в связи с развившейся аллергической реакцией в виде генерализованных высыпаний.
Также проводилась терапия Калимином 60 мг по 1 таблетке 2 раза в день.
На фоне проводимой терапии уменьшилась слабость в ногах и слабость мимической мускулатуры. 08.02.2021 пациент был выписан домой в удовлетворительном состоянии.
Неврологический статус при выписке:
В сознании, ориентирован, адекватен. Менигеальной симптоматики нет. Речевых нарушений нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Глазные щели, зрачки равны. Веки смыкаются полностью. Парез круговой мышцы глаз с двух сторон. Конвергенция сохранена. Носогубные складки очень слабые с двух сторон. Увеличилось движение мышц при оскале с двух сторон, больше справа. Язык по средней линии. Глотание, фонация не нарушены. Движения в конечностях в полном объеме. Нижний вялый параперез в сгибателях бедра и голени с двух сторон 4,5 балла. Рефлексы с рук без четкой разницы сторон, появились слабые коленные рефлексы с двух сторон, ахилловы отсутствует слева, появился низкий справа, брюшные рефлексы отсутствуют с двух сторон. Расстройств чувствительности нет. Патологических знаков нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно с 2х сторон. В позе Ромберга круговое пошатывание уменьшилось. Глубокие виды чувствительности немного снижены - путает 2-3 палец на правой ноге. Походка на носочках - очень легко прихрамывает на левую ногу, на пяточках - в норме.
Движения в позвоночнике ограничены в полном объеме. Пальпация паравертебральных точек и точек остистых отростков безболезненна. Симптомы натяжения Нери отрицательный, Лассега отрицательный с двух сторон. Дефанса паравертебральных мышц нет. Сила экстензеров 1 пальцев обеих стоп в норме.
После выписки из стационара пациент продолжил наблюдение в поликлинике АО «Медицина». При очередном визите к неврологу спустя месяц после появления первых симптомов пациента беспокоят боли в голенях и стопах слабой интенсивности, однако слабость в обеих ногах и в мимической мускулатуре стала значительно меньше. У пациента также эпизодические возникают запоры, которые он купирует приемом слабительного. Мочеиспускание полностью нормализовалось. Таким образом, можно говорить об устойчивой положительной динамике, однако восстановление пока не полное.
Обсуждение
Особенностью данного клинического наблюдения стало развитие неврологической симптоматики через 18 дней после введения вакцины Спутник V с целью профилактики COVID-19 инфекции.
Синдром Гийена-Барре (СГБ) - тяжелое аутоиммунное заболевание периферической нервной системы, представляющее собой наиболее частую причину развития острого вялого тетрапареза.
В настоящее время СГБ признан самостоятельной и самой распространенной в мире формой острой полинейропатии.
Частота встречаемости СГБ варьирует от 0,6 до 2,4 случая на 100 000 населения, в среднем — 1,5–2 случая на 100 000 населения ежегодно.
В настоящее время выделяют четыре основные клинические формы СГБ: острую воспалительную демиелинизирующую полирадикулонейропатию (ОВДП), острую моторную аксональную нейропатию (ОМАН), острую моторно-сенсорную аксональную нейропатию (ОМСАН) и синдром Фишера [5].
Литературные данные об особенностях течения COVID-19 инфекции показывают широкую распространенность неврологической симптоматики: более 30% пациентов имеют головокружения, головные боли, нарушения чувствительности запахов и миалгии [6].
В июне 2020 года было опубликовано первое клиническое наблюдения развития синдрома Гийена-Барре у 65-летнего пациента с подтвержденной COVID-19 инфекцией.
Развитие неврологического дефицита у пациента началось примерно через 2 недели после начала симптомов заболевания [7]. Патогенетические механизмы развития такого повреждения неизвестны, однако вероятнее всего речь идет о способности COVID-19 инфекции запускать разнообразные нарушения в иммунной системе, т.к. ведущая роль в патогенезе развития СГБ отводится аутоиммунным механизмам.
После начала масштабной вакцинации от COVID-19 инфекции вопросы безопасности применяемых вакцин привлекают пристальное внимание.
Исследования, проведенные на больших популяциях, показывают высокую эффективность и безопасность применяемых вакцин, а частота побочных эффектов не превышает 5%, причем основная часть из них – местные реакции.
Сообщалось о единичных случаях развития локальных гипестезий, проходящих самостоятельно [8].
Также было зарегистрировано несколько случаев развития паралича Белла после применения вакцины производства Pfizer. Специалисты Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC США) поставили под сомнение патогенетическую связь между введением вакцины и развитием неврологической симптоматики и рекомендовали проводить дальнейшие наблюдения.
В патогенезе развития СГБ в литературе обсуждается роль некоторых видов вакцин (противополиомиелитной, антирабической, противодифтерийной, противогриппозной и др.).
Так, риск развития болезни после противогриппозной вакцинации (H1N1) составляет около 1–2 случая на 1 миллион привитых [9]. Считается, что развитие заболевания обусловлено аномальным Т-клеточным ответом, индуцированным инфекционным процессом. Возникает воспалительная невропатия с перекрестной реактивностью между антителами к инфекционным агентам и антителами к нейроантигенам.
Иммунопатологические реакции приводят к аутоиммунному повреждению тканей, ассоциированному с механизмами молекулярной мимикрии, участием суперантигенов и стимуляцией цитокинов.
В описанном нами клиническом случае неврологическая симптоматика также началась с поражения лицевого нерва,
однако затем, несмотря на проводимое лечение, неврологический дефицит усугублялся, а у пациента появилось доказанное инструментальными данными демиелинизирующее поражение периферических нервных волокон.
Диагноз синдрома Гийена-Барре устанавливается на основании международных критериев, принятых ВОЗ.
