Важная роль в механизмах развития эффекта антидепрессантов принадлежит изменению в процессе лечения рецепторной чувствительности. Этим, в частности, объясняется «отложенность» на 2-3 недели их клинического эффекта. В эксперименте практически все антидепрессанты после 3-недельного применения приводят к уменьшению числа постсинаптических бета-адренергических рецепторов, хотя при однократном введении не оказывают на них никакого влияния, а также снижают выработку цАМФ. Согласно данным большинства исследований, трициклические антидепрессанты вызывают гиперчувствительность альфа1-адренергических рецепторов (увеличение плотности) и снижают чувствительность (уменьшение плотности и функциональной активности) бета-адренергических рецепторов в кортикальных структурах мозга. Они также снижают чувствительность ГАМК-ергических (тип В), альфа2-адренергических и серотониновых (тип С2) рецепторов на постсинаптической мембране, снижают функциональную активность дофаминовых ауторецепторов, увеличивают плотность, но уменьшают активность лимбических серотониновых (тип С2) рецепторов. Интересно, что к сходным изменениям, за исключением увеличения чувствительности серотониновых С2-рецепторов, приводит курсовое применение электросудорожной терапии [9].
Наиболее распространенными ошибками, помимо несоблюдения клинических показаний и противопоказаний к применению препарата, являются проведение шаблонной (без учета индивидуальных особенностей) терапии низкими дозами или, наоборот, частая смена препаратов без соблюдения необходимой длительности их использования. У многих больных эффект развивается постепенно, не ранее 4-6 недель терапии, а в некоторых случаях (в т.ч. при применении новых серотонинергических антидепрессантов) – не ранее 6-12 недель. Кроме того, у большинства больных в течение ближайших 6 месяцев после отмены терапии развивается рецидив депрессии, который может оказаться резистентным к прежнему лечению. Это делает необходимым продолжение активной тимоаналептической терапии еще, по крайней мере, в течение 4-6 месяцев после редукции основной фазовой симптоматики. Депрессия, как правило, является хроническим рецидивирующим заболеванием (у 70% больных наблюдаются повторные эпизоды). Поэтому основной задачей врача после купирования фазы является проведение длительной профилактической терапии (антидепрессантами – при униполярном течении, нормотимиками – при биполярном течении аффективного психоза), которая, по данным специальных проспективных исследований, в течение 3 лет предотвращает развитие повторного эпизода у 80% больных.
Другой причиной, часто (до 30%) вызывающей рецидивы и способствующей формированию терапевтической резистентности, является несоблюдение больным рекомендуемого режима лечения (самопроизвольная отмена терапии, снижение дозы, пропуски приема таблеток и т.д.). Но и здесь психотерапевтическая поддержка врача (внимательное отношение к проблемам больного, разъяснение причин заболевания, механизмов действия лекарств, возможных последствий проводимой терапии и т.д.) становится решающим фактором достижения успеха.
Тем не менее, около 30% депрессий остаются резистентными к любой адекватной фармакотерапии, что требует дополнительной тщательной верификации диагноза и проведения противорезистентных мероприятий, основные принципы которых могут быть сформулированы следующим образом:
- в целом при типичнах вариантах эндогенной депрессии тимоаналептические средства III поколения (селективные ингибиторы пресинаптического захвата моноаминов) могут рассматриваться, наряду с классическими трициклическими антидепрессантами, в качестве препаратов выбора;
- в случае сопутствующей соматической патологии, известной из анамнеза непереносимости препаратов определенной химической структуры, у детей, подростков или лиц старшего возраста, а также при депрессивных состояниях невротического уровня с обсессивно-фобической или ипохондрической симптоматикой показаны серотонинергические препараты;
- при дистимиях, атипичных депрессиях следует назначать ингибиторы МАО;
- при стертых, маскированных или соматизированных вариантах предпочтительнее применение новых антидепрессантов;
- при тяжелых или особо резистентных эндогенных депрессиях или неэффективности парентерального лечения мощными трициклическими антидепрессантами более целесообразно, по-видимому, применение ингибиторов МАО, проведение специальных противорезистентных мероприятий или электросудорожной терапии.
http://www.pharmatec...ve/article/5570