Электросудорожная терапия: редкие клинические показания к применению

Ю.В. Быков, Р.А. Беккер

Электросудорожная терапия (ЭСТ) – один из методов интенсивной биологической терапии, лечебное действие которого обусловлено индукцией генерализованного судорожного припадка, вернее, происходящими при этом вторичными изменениями в центральной нервной системе. В свою очередь, лечебный генерализованный эпилептический припадок при ЭСТ вызывается с помощью электрической стимуляции коры головного мозга посредством приложенных к голове электродов. Скоро будет отмечаться 80-я годовщина внедрения ЭСТ в практику, но и сегодня она широко используется во всем мире как один из наиболее эффективных методов биологической терапии при различных тяжелых психических заболеваниях, а также для лечения резистентных к терапии психических расстройств, в первую очередь большого депрессивного расстройства (БДР) в западных странах и шизофрении в странах Азии [64]. На сегодняшний день методика ЭСТ обладает очень внушительной доказательной базой, показывающей как высокую эффективность, так и безопасность метода [85].
Несмотря на то что точный механизм терапевтического действия ЭСТ не установлен до настоящего времени [6], тем не менее еще достаточно давно было известно, что судорожные припадки могут способствовать улучшению психического состояния. Так, еще древние греки и римляне в I в. н.э. пытались прикладывать электрических скатов и угрей к голове с целью вызывания припадка для лечения мигреней и психических заболеваний [6]. А в XVI в. швейцарский врач и алхимик Парацельс давал своим пациентам камфору через рот, чтобы вызвать конвульсии и «вылечить невменяемость» [83]. В новейшее время «судорожная терапия» (в ее уже классическом понимании и историческом названии) была заново открыта и введена в психиатрическую практику в 1934 г. венгерским психоневрологом Ладиславом (Ласло) Медуной, который на основании его теории «биологического антагонизма между эпилепсией и шизофренией» начал вызывать химически индуцированные генерализованные приступы у больных с кататонической шизофренией [33]. Опираясь на нейропатологические исследования и обзор работ, выполненных в течение XIX в., Л.Медуна вывел возможную связь между снижением количества глиальных клеток у лиц, страдающих шизофренией, и симптоматикой шизофрении и в то же время дополнительным разрастанием этих клеток у людей, страдающих эпилепсией, и припадками (которые, по мысли Медуны, и служили причиной разрастания нейроглии) [83]. На основании данной теории (позже отвергнутой как несостоятельная) Л.Медуна начал вводить больным шизофренией камфору для вызывания судорожных припадков, что привело к улучшению их клинического состояния. Затем Медуна заменил неудобный для применения масляный раствор камфоры, трудно всасывавшийся и имевший большой период полувыведения и непредсказуемое время начала и окончания припадков, на водорастворимый быстродействующий и легко управляемый пентаметилентетразол (метразол, коразол). Данный вид лечения быстро распространился по всей Европе и стал общепринятым в то время [83].
Позже, в 1938 г., итальянские ученые Уго Черлетти и Лючио Бини впервые решились вызвать судорожный припадок не при помощи химических агентов, а с использованием электрического тока. В том же году они провели первый сеанс ЭСТ на неизвестном 39-летнем мужчине без определенного места жительства, который был найден ими в кататоническом состоянии на вокзале. Они получили у данного пациента выраженную положительную динамику по бредовой, галлюцинаторной и кататонической симптоматике после первых нескольких процедур ЭСТ. После проведения 11 сеансов ЭСТ больной, много лет страдавший шизофренией, вышел в полную ремиссию, причем без выраженных побочных эффектов (несмотря на то что сеансы проводились еще по «немодифицированной» методике) [12].
В 1940-х годах методика ЭСТ быстро вытеснила «коразоловую судорожную терапию» и стала общепринятым методом не только среди «судорожных терапий», но и среди методов биологической терапии вообще. Широкое распространение данной методики подтверждается тем фактом, что, по данным литературы, уже в 1940 и 1950-х годах ЭСТ стала основным методом биологической терапии в мировой психиатрии [58]. Однако выраженные побочные эффекты (переломы костей, вывихи, повреждения зубов) на фоне проведения «немодифицированной» (т.е. без наркоза и миорелаксантов) стали все больше беспокоить энтузиастов этого вида лечения [1, 16]. И уже с середины 1950-х годов были предприняты усилия по улучшению профиля безопасности ЭСТ, включая широкое внедрение при этом виде лечения общей анестезии с премедикацией и применением барбитуратов и миорелаксантов (сукцинилхолина), а также использование дополнительной оксигенации и мониторинга жизненно важных параметров и терапевтического качества припадка [1, 58].
Основными показаниями для применения ЭСТ на сегодняшний день являются различные психические и неврологические расстройства, включая в первую очередь психотическую депрессию (особенно депрессии с высоким риском суицида), резистентные к лечению маниакальные состояния и шизофрению, шизоаффективное расстройство, кататонические состояния, злокачественный нейролептический синдром, акинетический криз при болезни Паркинсона (БП) и др. [1, 6, 38, 85, 103]. ЭСТ также является жизнеспасающим вариантом лечения при неэффективности (или резистентности) психофармакотерапии (ПФТ) в случаях, когда аффективные, психотические или кататонические симптомы носят неконтролируемый или ургентный характер из-за высокого суицидального или аутоагрессивного риска, а также при состояниях с отказом от приема пищи и/или воды [1, 20, 56, 84, 99].
ЭСТ эффективна при лечении униполярной депрессии, биполярного аффективного расстройства, дистимии, органической депрессии на фоне соматической патологии, геронтологической депрессии, терапевтически резистентных депрессий (ТРД), при депрессивных синдромах на фоне обсессивнокомпульсивного расстройства (ОКР) [17, 76,106, 111]. Также ЭСТ эффективна и при лечении острой шизофрении, как в виде монотерапии, так и в сочетании с ПФТ, и при терапии резистентных форм шизофрении, остром шизоаффективном расстройстве, и в качестве поддерживающей терапии при данных состояниях [17].
Важно отметить, что ЭСТ эффективна и безопасна в различные «нестандартные» возрастные периоды, например у детей и подростков [66] или в геронтологической практике [43]. Если говорить о возрастной группе пациентов, то показана эффективность ЭСТ при депрессии у 93-летнего пациента с гипертрофической кардиомиопатией [96], у 95-летнего пациента с кардиостимулятором [47], при лечении депрессии у 97-летней женщины [23], а также у 100-летней (!) пациентки с тяжелым сопутствующим аортальным стенозом [82], что еще раз указывает на высокую безопасность ЭСТ, проводимой в условиях общей анестезии. Также ЭСТ безопасна и эффективна у беременных в разных триместрах [63].
Необходимо также отметить, что различная сопутствующая патология, например, кардиальная, бронхолегочная, почечная, печеночная и другие (даже в стадиях субкомпенсации и декомпенсации) не являются противопоказаниями к проведению ЭСТ (особенно в тех случаях, когда сопутствующая психическая патология носит тяжелый и угрожающий характер), а лишь требует дополнительных обследований, консультативного участия соответствующих профильных специалистов в планировании этого вида лечения и в целом более внимательного отношения к больному [1, 6]. Также нельзя отнести к противопоказаниям при ЭСТ такие неординарные ситуации, как наличие у больных кардиостимуляторов [68], металлических имплантов в черепной коробке после черепно-мозговой травмы [14] или на верхней и нижней челюсти [40]. Современные ученые все больше сходятся во мнении, что абсолютных противопоказаний к ЭСТ нет [1, 6].
Цель данного обзора – осветить наиболее редкие показания к применению ЭСТ в разных разделах медицины: психиатрии, неврологии, наркологии и при соматических заболеваниях, – чтобы ознакомить читателя с дополнительными возможными показаниями при назначении этого вида лечения и представить разрастание списка возможных терапевтических мишеней для ЭСТ в современной мировой медицине.
Полностью статью можно прочитать на
Портале Consilium Medicum:
http://www.con-med.ru/partner_article/all/elektrosudorozhnaya-terapiya-redkie-klinicheskie-pokazaniya-k-primeneniyu-obzor-literatury/

Оставить ответ