• К вопросу о патогенезе острой нейролептической дистонии

    Статья из журнала «Вестник психоневрологии»

    К вопросу о патогенезе острой нейролептической дистонии

    А.В.Белинский

    Синдром острой дистонии как состояния являющегося осложнением нейролептической терапии описан ещё на заре использования нейролептиков в психиатрической практике [3]. Клиника его общеизвестна: в течение первых 5 дней после назначения нейролептика, или повышения его дозы, или перехода с перорального приёма на парэнтеральный, или отмены корректора у больного возникает острый спазм мышц шеи и туловища с характерным закручиванием тела в определённую сторону. Возможны также ларингоспазм, стридор, опистотонус, насильственные гримасы, окулогирные кризы, общее моторное возбуждение с преобладанием аффекта страха и другие.

    Во множестве описаний данного состояния делается упор на то, что оно возникает преимущественно у людей молодого возраста, часто у детей и молодых мужчин и, соответственно, редко в пожилом возрасте. Объяснений данному явлению также нет.

    В ходе работы над гипотезой нейролептического цереброишемического синдрома [4] нами получены новые данные проясняющие патогенез и клинические феномены данного состояния. [Читать далее…]

  • Основные принципы диагностики истерии

    Г.М.Дюкова
    Кафедра нервных болезней ФППО ММА им. И.М.Сеченова

    Известно, что симптомы истерии многообразны и могут проявляться в различных сферах. Определенные затруднения, возникающие у врача при диагностике истерии в неврологической практике, обусловлены многими причинами. Прежде всего традиционной ориентацией врача на органическое заболевание при наличии у больного той или иной “неврологической” симптоматики: парезов, припадков, дисбазии, глазодвигательных расстройств и др. Ситуацию усугубляет ошибочная точка зрения, распространенная среди неврологов и психиатров, что грубые неврологические проявления истерии наблюдались только во времена Шарко и являются раритетом в современном цивилизованном обществе. Частое сочетание истерических и органических неврологических синдромов у одного больного нередко смещает диагностическую концепцию в сторону более угрожающего и психологически более приемлемого для врача и пациента органического страдания. В этом случае вся истерическая симптоматика оценивается как органическая, либо, в крайнем случае, диагностируются так называемые “функциональные наслоения”. Кроме того, истерические неврологические синдромы традиционно подразумевают наличие психогенных обстоятельств и характерных личностных расстройств, однако на практике лишь в 20% случаев истерические синдромы развиваются у больных с истерической личностью. Обнаружение характерной психогении представляет значительные трудности из-за неосознанного характера конфликта, вытеснения из памяти психотравмирующих обстоятельств. Кроме того, тенденции к преувеличению, лживости и “симуляции”, столь характерные для этой категории больных, создают еще большие препятствия для адекватной диагностики. [Читать далее…]

  • ПТСР (PTSD) — посттравматическое стрессовое расстройство в вопросах и ответах

    ПТСР (PTSD) — посттравматическое стрессовое расстройство
    в вопросах и ответах


    Что такое ПТСР?
    Это психическое расстройство, запускаемое внешним, крайне сильным тревожным событием,  в отличие от многих других психических расстройств. ПТСР — это состояние, когда Вы не можете остановить болезненные воспоминания о пережитых беспомощности и ужасе, возникших в ситуации, связанной  с серьезными травмами, смертью или угрозой физической неприкосновенности личности.
    Многие люди имеют опыт травматических событий: транспортные аварии, насилие в семье, сексуальное насилие, стихийные бедствия, террористические акты… Примерно 1 из 10 человек, подвергшихся травматическому событию, может иметь ПТСР.
    С учетом работы СМИ в ситуацию могут быть вовлечены люди, которые не принимали непосредственного участия в трагических событиях, но сильно реагировали на него.
    ПТСР может быть и у мужчин и у женщин и у детей.

    Что влияет на развитие ПТСР?
    Исследователи выявили три фактора, сочетание которых увеличивает уязвимость для развития ПТСР.
    -Чем сильнее травмирующее событие, чем ближе человек  к нему находится,  и дольше его воздействие — тем выше риск травмы.
    — История человека до события — наличие психических расстройств до травмы, история семьи и т.д.
    — посттравматических факторы — доступность социальной поддержки, появление избегания, оцепенения, или постоянного переживания травмы.
    Хотя терроризм может вызвать ПТСР, но большинство людей справятся и будут вспоминать об этом событии, конечно, но при этом продолжать жить дальше своей обычной жизнью.

    Кто ставит диагноз ПТСР?
    Врач психиатр или врач-психотерапевт.
    Врачи первичного звена (терапевты) не имеют этой подготовки и могут лишь предположить наличие психического расстройств, но не определить какое оно. Было проведено исследование, показавшее что почти половина пациентов обратившихся за первичной медицинской помощью не получали необходимого лечения, а те кто получали — не был установлен диагноз ПТСР, и терапевты лечили депрессию и др расстройства

    Каковы симптомы ПТСР?
    Основные симптомы — это флешбэки (воспоминания), эмоциональная отчужденность и нервозность.
    Флешбэк — воспоминание травмировавшей ситуации с поведением как было тогда в ответ на небольшой стимул, похожий на ситуацию тогда. Вздрагивание и бегство от хлопка, если в человека стреляли, отшатывание от мужчины с запахом как у совершившего сексуальное насилии и т.д. и т.п. Это может происходить и в ночных кошмарах, и наяву. Воспоминания могут быть настолько сильными, что человек как бы продолжает жить в той реальности, особенно если стресс был долгим. У детей флешбэк может проявляться в игре — в постоянном проигрывании травмировавшей ситуации.

    Эмоциональная отчужденность. Этот симптом не так заметен окружающим как предыдущий, но очень ощутим для самого человека с ПТСР. Его эмоциональные силы изнурены, утомлены, как бы высушены, выжаты эмоционально.. Он избегает мест, событий, деятельности, людей, связных с травматическим событием. Ему тяжело быть долгое время любящим и заботливым. Люди с ПТСР часто отдаляются от других, категорически не хотят говорить о травмировавшем их событии,
    Родители. Которые эмоционально отчуждены могут не справляться с воспитанием детей. Дети,. В свою очередь, могут не устанавливать социальных контактов, не могут формировать близкую привязанность.

    Нервозность. Человек может испугаться любого неожиданного шума. Но человек с ПТСР от такого простого шум может «выпрыгнуть из кожи». Могут быть трудности  с концентрацией внимания, невозможность сосредоточиться. Человек с ПТСР может ходить, озираясь по сторонам — проявление гипербдительности. Часты проблемы со сном — трудности с засыпанием, раннее пробуждение, характерны ночные кошмары.


    Как проявляется ПТСР у детей?
    Дети ничуть не меньше чем взрослые подвержены насилию. Возникновение ПТСР у ребенка может существенно повлиять на его дальнейшее психологическое развитие.

    Признаки и симптомы посттравматического стрессового расстройства у детей (По данным Американского Национального центра по PTSD):

    Дети младшего возраста (1-6 лет)
    Бессилие и пассивность, отсутствие обычных реакций
    Генерализованный страх
    Повышенная возбудимость и несобранность
    Познавательная путаница
    Сложность говорить об этом событии
    Сложность определять чувства
    Ночные кошмары, другие нарушения сна
    Страх расставания и цепляние за уход
    Регрессивная симптомы (например, возвращение ночного недержания мочи, потеря речи, двигательных навыков)
    Неспособность понять смерть, как неизбежность
    Тревога о смерти
    Соматические симптомы (такие как боли в животе, головные боли)
    Вздрагивание в ответ на громкие звуки
    Замораживание (внезапная неподвижность)
    Суетливость, нехарактерные плачь
    Избегание или тревога в ответ на конкретные стимулы, специфически связанные с травмой, включая виденное и физические ощущения

    Дети школьного возраста (6-11 лет)
    Чувство ответственности и вины
    Повторяющаяся  травматическая игра
    Чувство тревоги при напоминании о событии
    Ночные кошмары, другие нарушения сна
    Обеспокоенность по поводу безопасности, озабоченность угрозой
    Агрессивное поведение, вспышки гнева
    Страх чувств, травмы
    Пристальное внимание к тревоги родителей
    Уклонение от школы
    Тревога / забота о других
    Поведенческие, эмоциональные, личностные  изменения
    Соматические симптомы (жалобы на телесные боли)
    Очевидные тревога / страх
    Уход
    Конкретные связанные с  травмой страхи, общие страхи
    Возрастной регресс (ведет себя как младший ребенок)
    Тревога разлуки
    Потеря интереса к деятельности
    Путаница, недостаточное понимание травматических событий
    Отсутствие четкого понимания смерти, причины «плохих» событий
    Пробелы в недостатке понимания заполняются магическими объяснениями
    Потеря способности к концентрации в школе, снижение успеваемости
    Странное или необычное  поведение

    Подростки (12-18 лет)
    Эгоистичность
    Опасные для жизни инсценировки
    Бунт дома или в школе
    Резкие изменения в отношениях
    Депрессия, избегание общения
    Снижение успеваемости в школе
    Попытка отдалится и защитится от чувств стыда, вины, унижения
    Чрезмерная активность с другими людьми, или отступление от других в целях урегулирования внутреннего конфликта
    Склонность к несчастным случаям
    Желание мести, активность связанная с ответом на травму
    Нарушения сна и питания, в том числе ночные  кошмары


    Когда обращаться за помощью?
    Многие люди после аварии или сексуального насилия могут иметь отдельные эти симптомы, но быстро оправятся от стресса и все пройдет — иногда  речь может идти об остром стрессовом расстройстве, которое длится не больше месяца.
    Если в течение месяца эти проявления не проходят, усиливаются, мешают Вам работать и вести обычный образ жизни — надо обязательно обращаться к психиатру или врачу-психотерапевту.

    Всегда ли ПТСР проявляется после травмы сразу?
    Симптомы ПТСР могут возникать  спустя  недели, месяцы, годы.
    У некоторых  ветеранов ВОВ ПТСР возникло в период пенсии, спустя 50 лет после войны. Из-за депрессии они не могли даже близким говорить о событиях тех дней, когда вернулись с фронта. Спустя годя и выполнив обязательства — вырастив детей, выйдя на пенсии, у них стали возникать или усиливаться флешбэки, возвращающие их в период войны.


    Как лечится ПТСР?
    На ранних этапах может быть полезна когнитивная психотерапия, в ходе которой специально обученный психолог или психотерапевт разговаривает с пациентом о травме и поддерживает эмоционально. Очень важна работа с мыслями, чувствами в связи с травмой.
    Терапия ДПДГ (EMDR)- «Десенсибилизация и переработка движениями глаз» на сегодняшний день считается терапией первой линии при ПТСР.
    Так же полезна групповая психотерапия, психодинамически-ориентированная психотерапия будет особенно полезна если ПТСР было вызвано раннее имевшим место физическим или сексуальным насилием
    Очень полезной может быть семейная психотерапия. В связи с эмоциональной отчужденностью и гипербдительностью  у людей с ПТСР возникают проблемы в общении с их близкими. Другим членам семьи может быть трудно общаться с человеком с ПТСР — могут возникать протест, гнев, страх и отчужденность, и другие трудности. Иногда нарушения сна и злоупотребление спиртным может возникнуть у членов семьи.
    При работе с детьми особое значение имеет семейная психотерапия,  также полезно привлекать к помощи воспитателей, учителей и социальных работников.
    Возможно использование медикаментов для улучшения качества жизни пациента в момент прохождения психотерапии и лечения сопутствующих расстройств, таких как депрессия, паническое расстройство и др. В первую очередь используются антидепрессанты  СИОЗС. Имеются данные об эффективности антипсихотиков при ПТСР.
    Госпитализация в стационар  необходима только в ситуации риска суицида, убийства, и при наличии тяжелых сопутствующих психических расстройств — депрессии, злоупотреблении психоактивными веществами.

    То есть нужно говорить о неприятных событиях, вызвавших травму?
    Да, причем ни раз и не два. Знания — лучший способ совладания с ПТСР, поэтому консультанты — психологи и психотерапевты —  помогают человеку говорить о травме, чтобы совладать со всеми чувствами и мыслями на ранних этапах, и чтобы справится с ПТСР в дальнейшем. Попытка «не думать об этом» может привести к возникновению или усугублению ПТСР.

    Какой прогноз при ПТСР?
    Сложно определить прогноз при ПТСР, так как сильно различаются условия возникновения и развития расстройства. Некоторые люди не получая помощь восстанавливаются сами в течение года,  иногда несмотря на лечение пациент совершает суицид. По данным исследований у пациентов с ПТСР, которые получают лечение, средняя продолжительность симптомов составляет в два раза меньше чем у тех пациентов, которые не получают лечения. Около трети пациентов не восстанавливаются после ПТСР. Среди факторов, положительно влияющих на прогноз  отмечают — быстрое начало лечения, ранняя и текущая социальная поддержка, недопущение повторного травмирования, отсутствие травм ранее, а также отсутствие других психических расстройств или злоупотребления психоактивными веществами.
    Что будет если ПТСР не лечить?
    Люди с ПТСР имеют повышенный риск панического расстройства, агорафобии, обсессивно-компульсивного расстройства, социальной фобии, отдельных фобий, БДР и соматизированных расстройств. Среди людей с ПТСР выше риск алкоголизма и наркомании, чаще проблемы в общении и трудовой адаптации.

    Можно ли профилактировать ПТСР?
    На сегодняшний день скорее всего нет. Во-первых, травматические события непредсказуемы и случайны. Во-вторых, невозможно на сегодняшний день предсказать, у кого из участников трагических событий ПТСР разовьется, а у кого — нет.
    Наибольший риск возникновения ПТСР у людей, непосредственно переживших травму. Но риску подвергаются и спасатели, и добровольцы, психологи, работающие с пострадавшими, чуть в меньшей степени уязвимы —  пожарные, милиция, врачи, медсестры.


    © Lyubimova N., M.D.
  • Критический взгляд на холотропное дыхание психолога Юрия Молчанова

    Оригинал статьи доступен здесь.  Ссылки находятся здесь.

    В 1993 году, газета «Советская Россия» напечатала статью «Дыхание смерти». В ней автор выражает свое скептическое отношение к методу «холотропное дыхание». С тех пор, критических публикаций о трансперсональной психологии на русском языке — раз два и обчелся.

    Мои взгляды на холотропное дыхание основываются на личном опыте. Будучи еще студентом, я получил опыт «холотропа» (21 сессия). И в этих сессиях пережил, то, что некоторые называют «повторным проживанием процесса рождения». Однако это «повторное рождение» вовсе не воспринималось мною как «рождение». Это была галлюцинация что я — это змея, которая куда-то ползет. И, все происходящее, было резко противоположно тому, как я рождался на самом деле, как по времени, так и по физическим проявлениям. И это заставляло задуматься, что же происходило на самом деле…
    Во время холотропных сессий, нередки случаи, когда у «дышащих» возникает психоз — «перевоплощения» в какое-либо животное. Подобные нарушения восприятия и работы мозга описываются в психиатрии. (Психопатология. Жмуров В.А.). В большинстве случаев, после сессий «холотропа», у меня возникало состояние легкого «отупения». В основном, чувствовалась опустошенность, отсутствие каких-либо мыслей и невозможность на чем-либо сосредоточится. Иногда кружилась или болела голова. У некоторых появлялась высокая температура и возникала сильная головная боль. После некоторых дыхательных сессий была легкость и душевный подъем – похожие чувства возникают после бани или умеренных занятий спортом. 
    Считаю, что, несмотря на «повторное рождение», никакого позитивного влияния на меня и мою жизнь, эти сессии холотропного дыхания не оказали. Более того, полагаю, что многие чувства и образы, которые появлялись в процессе «холотропа» – это галлюцинаторные переживания, которые иногда, для их усиления, искусственно моделировались через психофизическое воздействие. «Холотропщики» утверждают что, специальная музыка «помогает войти» в определенные состояния. Однако если говорить более точно, то музыка вносит свой вклад в искусственное моделирование этих состояний. «Помогать» и «моделировать» — это все-таки разные вещи.

    Важно отметить еще тот факт, что почти в любой группе найдется один, другой сверхвнушаемый человек, который может индуцировать свое психо-эмоциональное состояние на всю остальную часть группы. Люди с демонстративной структурой характера или ипохондрией – это золотая жила для подобных учений. Поскольку они очень внушаемы и обладают богатым воображением. Ко всему прочему, гипервентиляция сама по себе увеличивает внушаемость человека. (Вейн А.М., Молдовану И.В. «Неврогенная гипервентиляция») 
    Можно также заметить, что чем «харизматичнее» ведущий группы, чем более он способен оказывать суггестивное воздействие на людей, тем более интенсивный «процесс» происходит. То есть, у людей возникают более яркие галлюцинации и т.п. Поэтому, полагаю что, по крайней мере, часть «необычных» явлений и искажения восприятия могут появляться по причине косвенного внушения. 
    Интересно, что у людей, которые, что называется «ни в черта, не в бога», реалистов и прагматиков — почти ничего сверхъестественного не происходило, кроме мышечных спазмов и невыраженной деперсонализации, которая возникает у любого человека при гипервентиляции… 
    Хотя, действительно, у некоторых и возникали воспоминания из глубокого прошлого, однако, во-первых, не факт что они истинные. А во-вторых, это вполне легко объясняется физиологическими причинами. Происходит торможение (точнее – угнетение) коры головного мозга, вследствие его недостаточного снабжения кровью и глюкозой. А поскольку нашей памятью заведуют более глубокие структуры мозга – так называемая лимбическая система, то вполне вероятно, что возбуждение, возникающее в этих областях, актуализирует те или иные воспоминания из прошлого человека. 
    Гипервентиляция вызывает снижение уровня углекислого газа в кровотоке, что в свою очередь делает кровь более щелочной. Это называется респираторным ощелачиванием или алкалозисом. Алколозис порождает онемение и покалывание пальцев рук и ног, губ, испарину, усиленное сердцебиение, звон в ушах; дрожь, чувство страха, паники и нереальности. Еще более энергичное «сверхдыхание» вызывает мускульные судороги, боли в груди, затрудненность дыхания и обмороки.

    Ринад Минвалеев, к.б.н., доцент Санкт-Петербургского Государственного Университета и заведующий кафедрой традиционных систем оздоровления Национального института здоровья, говорит в одном из интервью: «Речь идет не о развитии мозга, а о его деградации, потому что гипервентиляция, происходящая во время сессии холотропного дыхания, ведет не просто к сужению мозгового кровотока, но и к гибели нервных клеток».
    Ринад Минвалеев полагает, что все так называемые «трансперсональные переживания» во время холотропного дыхания вызываются недостаточным кровоснабжением головного мозга, поскольку из-за гипервентиляции из крови вымывается СО2. В ответ на удаление углекислого газа из организма происходит рефлекторное сужение сосудов головного мозга. При дефиците СО2 также уменьшается количество кислот в крови и затрудняется переход кислорода из крови к тканям мозга. Гипервентиляция, приводит к легкой форме эйфорического психоза, именно на этом, полагает Ринад, строится популярность холотропного дыхания и всей трансперсональной психологии.
    Интересующимся этой темой, Ринад предлагает просто разобраться с термином гипервентиляция, например, по книге Вейн А.М., Молдовану И.В. «Неврогенная гипервентиляция» или по любому учебнику физиологии человека, где достаточно подробно рассматривается понятие гипервентиляции. И вы сможете сами убедится в галлюцинаторных основаниях так называемых «пренатальных матриц».

    Отрывок из работы Вейн А.М., Молдовану И.В. «Неврогенная гипервентиляция»:
    «Одной из причин вегетативных нарушений часто является гипервентиляция нейрогенной природы. Известно, что любая стрессовая реакция сопровождается усилением дыхания. При повторных стрессах гипервентиляция закрепляется, изменяя дыхательный цикл. Став стабильной, она влечет за собой серьезные биохимические сдвиги: снижается СО2 в крови (гипокапния), происходит ощелачивание (алкалоз), возрастает тропность кислорода к гемоглобину (эффект Бора: при повышении рН — алкалозе, — захват кислорода в легких облегчается, но его отдача в тканях затрудняется, а при снижении рН — ацидозе, — наблюдается обратная реакция), возникает минеральный дисбаланс и др. В результате происходит снижение мозгового кровотока, возникает гипоксия мозга, а это усугубляет нарушение регуляции дыхания. Наиболее частым клиническим проявлением гипервентиляционного синдрома являются цефалгии и разнообразные вегетативные пароксизмы. Затем к ним присоединяются кардиальные проявления синдрома нейроциркуляторной дистонии, абдоминальные боли нейрогенной природы, мышечно-тонические расстройства и т.п.»

    Под все эти физиологические проявления, возникающие во время гипервентиляции, «холотропщики» подводят произвольную теоретическую базу, изобилующую допущениями, переходящими порой в чистой воды фантазию. Например, некоторые трансперсональные психологи объясняют спазмы мышц во время гипервентиляции так — это «блоки и зажимы», на поддержание которых организм расходует огромное количество энергии. Если у людей возникает рвота, это часто объясняется тем, что они, мол, годами жили с «зажимами и блоками», и тут вдруг они «снялись» и т.д и т.п. 
    На самом деле, так называемые мышечные «блоки и зажимы» — это всего-навсего мышечные спазмы (тетании), которые возникают у большинства людей при длительной гипервентиляции. То есть, у этих мышечных спазмов не психологические, а физиологические основания. «Холотропщики» на эти аргументы возражают тем, что при последующих сессиях, выраженные мышечные спазмы у многих людей пропадают. 
    Однако они не договаривают вот что:
    1) Происходит определенная тренировка (т.е. повышается устойчивость к гипервентиляции и к тем физиологическим изменениям, которые она вызывает) 
    2) Многие просто перестают слишком интенсивно и глубоко дышать, из-за усталости (переутомление грудных мышц и пр.). 
    3) Исследования электрической активности мышц при гипервентиляции показывают, что та или иная по выраженности судорожная готовность возникает всегда и у всех.
    (Вейн А.М., Молдовану И.В. «Неврогенная гипервентиляция»)

    Еще один важный фактор, при гипервентиляции, которому не уделяют должного внимания «психологи из будущего» – это уровень сахара в крови.
    Вот что пишут об этом Вейн А.М., и Молдовану И.В. изучавшие гипервентиляционный синдром:
    «Интересен факт колебания уровня сознания у больных с ГВС в состоянии персистирующей гипервентиляции и в связи с изменениями уровня сахара крови. Последний определяет характер обмороков. После еды или в другое время, когда уровень сахара выше, клиническая симптоматика проявляется главным образом в ощущениях онемения, покалывания в конечностях. Во время дневных колебаний сахара крови симптоматика «смещается» на церебральный уровень — появляются головокружения, ощущение легкости в голове, липотомий, обмороки. У некоторых больных проявления ГВС и клинических колебаний зависело в большой степени от пищевого рациона. Во время голодных («постных») дней учащались изменения со стороны сознания, во время «сытых» — преобладали парестезии и тетанические нарушения». (Вейн А.М., Молдовану И.В. «Неврогенная гипервентиляция»)

    Автор книги «АнтиМалахов» Фалеев А.В. полагает, что причиной галлюцинаций, во время холотропного дыхания, является повышенное давление в артериях легочного круга кровообращения: «Итак, давайте обратимся к этой категории людей — людей, имеющих повышенное количество дыхательных движений, но не достающих до астмы. Т.е. это люди, которые совершают от 18 до 25 дыхательных движений в минуту. Это еще не астма, но повышенное давление в артериях легочного круга кровообращения уже присутствует. И вот тут-то мы и столкнемся с эффектом галлюцинаций у таких людей при кислородном голодании (М.Я.Жолондз, 2001г). Впервые этот эффект использовал Станислав Гроф, известный в США психолог. С помощью своего метода, основанного на быстром и поверхностном дыхании, которое он назвал холотропным, он быстро вводил пациента в состояние кислородного голодания. И только у этой категории людей, ярко выраженное кислородное голодание приводило к галлюцинациям. Именно поэтому Грофу был так необходим тщательный отбор пациентов — из всех пациентов, устремившихся к нему на курсы трансперсональной психологии, для подобных опытов подходили люди с небольшой гипертонией легочных артерий. Все остальные пациенты не получали и не могли получить галлюцинаций. Больше того, из-за постоянной опасности довести пациента до удушья, около каждого участника сеанса должна дежурить специально подготовленная медсестра, которая если возникнет необходимость, обеспечивает вывод пациента из состояния удушья.
    На сеансах Грофа участники, имеющие повышенное давление в легочных артериях, входят в галлюцинаторные состояния. Это не имеет какого-нибудь лечебного или оздоровительного эффекта, это всего лишь говорит об одном факте — люди, побывавшие в галлюцинаторном состоянии, нуждаются в нормализации давления в легочных артериях». (Фалеев А.В. — «АнтиМалахов» >>)

    Существует еще одна опасность, которая не афишируется ведущими холотропных сессий — это то, что продолжительная гипервентиляция может спровоцировать непроизвольное апноэ (остановку дыхания). И такие случаи, хоть и редко, но происходят во время сессий холотропного дыхания… 

    В медицине делались попытки использовать гипервентиляцию для коррекции внутричерепной гипертензии. Поскольку повышение сосудистого тонуса, при гипервентиляции, приводит к снижению объема крови в полости черепа и уменьшению ВЧД.
    «В ранних работах показано, что гипервентиляция может уменьшать ВЧД за счет вазоконстрикции и снижении объема крови в мозге (S.S. Kety, C.F. Schmidt, 1948; N. Lundberg et al., 1959). Были также установлены факты неврологического улучшения после проведения гипервентиляции (A. Bricolo et al., 1972). Существует и обратная сторона медали. Снижение кровенаполнения из-за повышения сосудистого тонуса может сопровождаться уменьшением церебрального кровотока, уже сниженного из-за отека мозга и сдавления сосудов. В связи с этим в современных исследованиях не удалось подтвердить положительные эффекты гипервентиляции, по крайней мере, при ее профилактическом применении. Применение гипервентиляции вызывало снижение насыщения гемоглобина кислородом в оттекающей от мозга крови и увеличение артериовенозной разницы по кислороду у здоровых, а также у больных с ЧМТ (S.P. Gopinath et al., 1994). Рандомизированное проспективное исследование I класса, посвященное изучению профилактического применения гипервентиляции при ЧМТ (J.P. Muizelaar et al., 1991), показало негативное воздействие данного метода лечения на отдаленные исходы повреждений мозга».
    Общий вывод всех этих исследований таков: «…проблема безопасного использования гипервентиляции в настоящий момент далека от решения».

    Вы не найдете ни одной статьи, достоверно раскрывающей механизмы позитивного влияния холотропного дыхания. Не говоря о том, что не велось серьезных исследований в плане вреда или пользы для затрагиваемых психических функций.
    На сайте «психологов будущего» выложена статья Ю. Бубеева и В. Козлова «Экспериментальные психофизиологические и нейропсихологические исследования интенсивного дыхания» .
    В ней авторы, подобно паре насадок миксера, старательно взбивают псевдонаучный коктейль,
    которому очень подошло бы название — «Галопом по Европам». Людям, заботящимся о своем здоровье, стоит лишний раз подумать, прежде чем употреблять подобные «коктейли».
    Вы можете внимательно прочитать аргументированную критику статьи Ю. Бубеева и В. Козлова здесь.
    Вы можете также сравнить, монографию Вейн А.М., Молдовану И.В. «Неврогенная гипервентиляция» и статьи Ю. Бубеева и В. Козлова. Вейн А.М., и Молдовану И.В. приводят огромное количество ссылок на различных ученых и их эксперименты с гипервентиляцией. Все написано в подлинно научном стиле, непредвзято рассматривающем различные точки зрения. Без самоуверенно-нездоровых заявлений «перевернуть науку», на основании одного — двух исследований проведенных в нестрогих научных условиях.

    Не смог пройти равнодушно, мимо метода холотропного дыхания и наш отечественный коллекционер сказок и хохм Малахов Г.П. Он мужественно решил дать ответ западным производителям «психодуховноцелительных» товаров и услуг. В напряженном, высокоинтеллектуальном труде, он создал новый метод — «Дыхание Счастья». Возможно, озарение пришло к нему, когда он вдруг вспомнил сказку, в которой два мужика состязались, рассказывая друг другу небылицы.
    В своей многотомной фантасмагории «Целительные силы», Генеша сочинил следующее о методе «Дыхание Счастья»: «Гроф подчёркивает, что в идеальном варианте активное дыхание само по себе активирует материал бессознательного (под «бессознательным» понимается кармические отложения непосредственно в первичном сознании и менее глубокие в полевой форме жизни), способствует его высвобождению. Но если сеанс заканчивается, а остаточные напряжения и неприятные эмоции сохраняются, он рекомендует применять особую работу с телом.
    Если вы внимательно прочтёте несколько раз вышеописанные методы и сравните их между собой, то поймёте, что все они имеют в виду одно и то же с небольшими вариациями и различными подходами. Разработанный мной, на основе их анализа и практического опробования, метод «Дыхания Счастья» — наиболее быстрый и эффективный. Дианетическая терапия уступает в скорости и эффективности Ребёфингу и Холотропной терапии. В свою очередь последние проигрывают моему методу, т.к. не учитывают биоритмологию». (http://www.genesha.ru/index.php?page=library&view=7)
    Воистину, упаренная урина, творит чудеса! Отдадим должное скромности и научной честности естественноиспытателя Генеши и, вернемся к нашим, «трансперсональщикам».

    Помимо всего вышенаписанного, у метода «холотропное дыхание» есть еще одна проблема — сам по себе катарсис не терапевтичен, без интеграции чувств и без когнитивного научения. Однако, некоторым, по-видимому, проще рассказывать сказки про самоинтеграцию и самоисцеление… Психотерапевт Ирвин Ялом о катарсисе: «То, что понял Фрейд, а впоследствии все психотерапевты динамического направления, так это то, что катарсиса недостаточно. В конце концов, мы испытываем эмоциональные переживания, иногда очень сильные, в течение всей нашей жизни и безо всяких последствий. Факты подтверждают этот вывод. Исследования Либермана, Ялома и Майлза и исследование Берзона ясно иллюстрируют пределы катарсиса, как такового». (http://www.psychol-ok.ru/lib/yalom/gp/gp_04.html)

    Было бы интересно узнать, как именно С. Гроф пришел к тому, чтобы использовать гипервентиляцию вместо ЛСД, я не нашел об этом никакой информации. Научные факты о том, что гипервентиляция вызывает нарушения сознания, известны с начала ХХ века. Другое дело, никому не приходило в голову, намерено нарушать сознание человека и подводить под эти нарушения восприятия и сознания метафизические концепции, произвольно сдабривая их теориями из квантовой физики. 

    С. Гроф заявляет, что его наблюдения, полученные во время психоделических сеансов и сессий «холотропа», ставят под угрозу материалистические представления о человеческой психике и устройстве Вселенной, основанные на ньютновско-декартовской парадигме. Именно поэтому, считает С. Гроф, у значительной части академических кругов возникает «сопротивление» к его «открытиям». Теория А. Эйнштейна тоже ставила многое под «угрозу». Однако Эйнштейну, почему-то не понадобилось 30 лет потрясать своими наблюдениями и «угрожать» существующей науке…

    Любые теории и взгляды имеют право на существование. Однако вряд ли стоит бездоказательно преувеличивать их научность и ценность. И уж совсем не стоит, активно применять неоднозначные методы, последствия и механизмы действия которых, плохо изучены и неясны. Здравомыслящему человеку и в голову не придет, утверждать, что наркотики дают духовный рост и «отвечают на все вопросы». А эффект от «холотропного дыхания» во многом схож с наркотической интоксикацией.

    P.S.
    17 апреля 2001, Губернатор Билл Оуэнс, штат Колорадо подписал принятый закон, который запрещает использование метода «ребефинг». Подобный закон был принят также и в Северной Каролине. Чашу терпения переполнила гибель 10-летней Candace Newmaker. Она умерла в апреле 2000 года, подвергаясь, так называемой «ребёфинг» терапии. Критики методов лечения, пытающихся воспроизвести процесс рождения, точно определили, по меньшей мере, пять случаев, в которых дети умерли от этих методов. 
    1) http://www.cnn.com/2001/LAW/04/17/rebirthing.ban
    2) http://www.inclusiondaily.com/news/crime/newmaker.htm

    Осень 2007
    Ю. Молчанов

  • Атипичные нейролептики не намного превосходят традиционные

    Мета-анализ показал, что только 4 из 9 атипичных нейролептиков являются более эффективными для лечения шизофрении, чем традиционные. Также возможным является пересмотр существующего деления антипсихотиков на типичные (нейролептики 1 поколения) и атипичные (нейролептики 2 поколения). Антипсихотики 2 поколения не являются однородным классом препаратов, так как отличаются по эффективности, побочным эффектам, стоимости и фармакологическому действию (например, амисульприд не является блокатором серотониновых рецепторов). [Читать далее…]

  • Инновативная политерапия: когда допаминовой блокады недостаточно (editorial@Curr.Psychiat.Online)

    Долгое время считалось неприличным упоминать слово «политерапия» в контексте лечения шизофрении. Трудные случаи, требовавшие назначения более одного антипсихотика, вызывали в сознании образы потенциально опасных коктейлей, создаваемых в отрыве от доказательной базы, без установленных преимуществ перед монотерапией.

    Теперь сравните это с биполярным расстройством, при котором комбинированная терапия — антипсихотик плюс стабилизатор настроения плюс антидепрессант/анксиолитик — является стандартным приемом. Необходимость добавочной терапии также признана при трудных случаях униполярной депрессии.

    В Соединенных Штатах приблизительно 40% пациентов с шизофренией получают 2 и более антипсихотических средств (первого поколения и атипичных) одновременно.(1) Очевидно, что многие врачи прибегают к полифармакотерапии антипсихотиками в отчаянной попытке повлиять на хронический, не поддающийся воздействию ход болезни, пусть даже и в отсутствие публикаций в поддержку подобной практики.

    Однако эта ситуация может измениться благодаря растущему пониманию нейробиологии шизофрении. Недалеко то время, когда врачи смогут одновременно задействовать средства с разными механизмами действия в рамках новых подходов, ведущих к улучшению прогноза.

    Новая политерапия. «Допаминовый» подход неспособен обеспечить истинную ремиссию по всем группам симптомов хронической шизофрении. Позитивные и негативные симптомы, а также когнитивные нарушения, не поддающиеся антипсихотической терапии, требуют новых терапевтических подходов. Вот некоторые плоды моих спекуляций — основанных на новой информации о патофизиологии шизофрении — на тему «футуристичных» добавок в антипсихотическое меню:

    Добавьте глутаматный регулятор (например, ламотриджин). Подобная комбинация дала положительный результат у пациентов, не реагировавших на клозапин. (2) Свидетельства о нарушении глутаматной системы при шизофрении поступают с многих направлений, и этот подход выглядит обещающе.

    Добавьте ГАМК-агонист (вальпроат, бензодиазепины). Легитимным основанием подобной комбинации может быть недавно обнаруженный ГАМК-дефицит в клетках-канделябрах лобных долей мозга.(3)

    Добавьте противовоспалительный препарат (например, ингибитор COX-2). В нескольких исследованиях у пациентов с шизофренией обнаружено повышение концентрации воспалительных цитокинов. Другие публикации говорят о том, что комбинация антипсихотик/противовоспалительный агент более эффективна, нежели монотерапия антипсихотиком.(4)

    Добавьте средство, улучшающее когнитивные показатели. Монотерапия антипсихотиками неспособна исправить тяжелый когнитивный дефицит, свойственный больным с шизофренией (около 2-х стандартных отклонений вниз от уровня здорового человека). Национальный Институт Психического Здоровья спонсирует инициативу MATRICS (Разработка Методов Тестирования и Терапии Когнитивных Нарушений при Шизофрении), (5) в рамках которой подбираются потенциальные нейропротекторные и миелиновосстанавливающие средства для коррекции дефицитов памяти, внимания и регуляторных функций. В список предполагаемых средств входят агонисты никотиновых альфа7-рецепторов, D1- и AMPA-агонисты. Эти препараты могуть стать доступными через несколько лет.

    Добавьте нейропротектор. Являясь нейродегенеративным заболеванием, шизофрения может быть облегчена при индукции нейротропных факторов (таких как фактор роста нервов NGF, нейротрофический фактор головного мозга BDNF, или фактор роста эндотелия сосудов VEGF) и стимуляции нейрогенеза. Хотя у атипичных антипсихотиков — но не у их «типичных» аналогов — была отмечена нейротропная активность,(6) комбинация их с другими нейротропными агентами, например, литием или селективными ингибиторами обратного захвата серотонина(7) может ускорить регенерацию нервной ткани и поднять уровень функционирования пациента.

    Добавьте средство, восстанавливающее миелин. Изрядное количество работ говорят о непорядках в структуре миелина (белого вещества мозга) при шизофрении, что может объяснять «рассоединенность» разных областей мозга, приводящую к нарушению мышления. Недавно сообщалось о том, что у больных обсессивно-компульсивным расстройством циталопрам за несколько недель приёма восстанавливает целостность белого вещества. (8) Если эти результаты будут реплицированы при шизофрении, комбинации антипсихотик+ремиелинизирующее средство могут стать рациональной тактикой политерапии.

    Что ждёт впереди. Грядущий подход к шизофрении почти наверняка будет включать комбинации лекарств, которые:

    — охватят группы симптомов, не затронутые нынешней антипсихотической монотерапией

    — помогут в борьбе с устойчивыми, трудноизлечимыми симптомами (галлюцинации, бред)

    Комбинации из 3 и более лекарств часто используются в лечении серьезных болезней, таких как рак, ВИЧ или злокачественная гипертензия. Подход к столь тяжелому инвалидизирующему психическому заболеванию как шизофрения должен быть не менее агрессивным.

    (Henry A. Nasrallah, MD Editor-in-Chief, Current Psychiatry Online Vol. 6, No. 11 / November 2007.) Innovative polypharmacy When dopamine blockade is not enough с сайта Current Psychiatry Online.)
    Публикации, ссылки:

    1. Broekema WJ, de Groot IW, van Harten PN. Simultaneous prescribing of atypical antipsychotics, conventional antipsychotics and anticholinergics—a European study. Pharm World Sci 2007;29:126–30.
    2. Zoccali R, Muscatello MR, Bruno A, et al. The effect of lamotrigine augmentation of clozapine in a sample of treatment-resistant schizophrenic patients: a double-blind, placebo-controlled study. Schiz Res 2007;93:109–16.
    3. Konopaske GT, Sweet RA, Wu Q, et al. Regional specificity of chandelier neuron axon terminal alterations in schizophrenia. Neuroscience 2006;90:189–95.
    4. Akhondzadeh S, Tabatabaee M, Amini H, et al. Celecoxib as adjunctive therapy in schizophrenia: a double-blind, randomized and placebo-controlled trial. Schiz Res 2007;90(1-3):179–85.
    5. Marder SR. The NIMH-MATRICS project for developing cognition-enhancing agents for schizophrenia. Dialogues Clin Neurosci 2006;8:109–13.
    6. Pillai A, Terry AV Jr, Mahadik SP. Differential effects of long-term treatment with typical and atypical antipsychotics on NGF and BDNF levels in rat striatum and hippocampus. Schiz Res 2006;82:95–106.
    7. Duman RS, Monteggia LM. A neurotrophic model for stress-related mood disorders. Biol Psychiat 2006;59:1116–27.
    8. Yoo SY, Jang JH, Shin YW, et al. White matter abnormalities in drug-naïve patients with obsessive-compulsive disorder: a diffusion tensor study before and after citalopram treatment. Acta Psychiatr Scand 2007;116:211–9.

    Перевод CopperKettle

  • Нарушение PPI при шизофрении

    Нарушение PPI при шизофрении может служить предиктором снижения уровня функционирования в обществе

    26 декабря 2006. В мире, обрушивающем на нас нескончаемые потоки информации, многие рискуют пасть жертвами сенсорной перегрузки. К счастью, большинство из нас подсознательно отфильтровывает изрядную долю постороннего шума. Хороший пример – реакция испуга. Стоит подкрасться к ничего не подозревающему «добровольцу» и включить сирену – реакция будет незабываемой (или даже агрессивной – так что не пробуйте этого дома!). Но если за долю секунды до сигнала сирены прозвучит другой звук – даже едва заметный щелчок – реакция добровольца будет намного слабее. Это так называемое предимпульсное сдерживание (PrePulse Inhibition, PPI) рефлекса испуга – хорошо исследованное явление. Оно пробудило особый интерес у исследователей шизофрении, так как тесты раз за разом показывают, что способность к предимпульсному сдерживанию у больных нарушена – они реагируют на второй сигнал сильнее, чем здоровые испытуемые. У большинства специалистов по шизофрении не наблюдается разногласий относительно достоверности этого факта. Однако у них нет согласия относительно того, связан ли дефицит PPI хоть как-нибудь с другими симптомами шизофрении, либо с сопутствующими болезни когнитивным дефицитом и снижением уровня функционирования в обществе. Авторы статьи, опубликованной в этом месяце в журнале Archives of General Psychiatry, предполагают, что такая связь есть. В крупнейшем на данный момент исследовании PPI при шизофрении, Нил Свердлов, Дэвид Брафф (Neal Swerdlow, David Braff) и коллеги из Калифорнийского Университета в Сан-Диего обнаружили, что дефицит PPI не только связан с полом испытуемого, его медикаментозным режимом и курением, но также коррелирует с понижением функционального статуса.

    Свердлов с коллегами замерили реакцию испуга по движениям глазодвигательных мускулов у 103 больных шизофренией пациентов и у 66 здоровых лиц. В обеих группах ими было обнаружено, что реакция PPI на акустический стимул у мужчин сильнее, чем у женщин (что подтвердило хорошо задокументированный факт половой дифференциации этой реакции), а сила реакции зависит от предимпульсного интервала (наибольшее сдерживание происходит после ожидания в 120 мс, затем следуют интервалы в 60 и 30 мс). Хотя исследователи не нашли общего воздействия диагноза на PPI, последующий post-hoc анализ данных показал, что реакция PPI у больных шизофренией была снижена при использовании предимпульсного интервала длительностью 60 мс. Этот дефицит был небольшим, но статистически значимым.

    Благодаря многочисленности испытуемых, авторы смогли разделить их на подгруппы по различным признакам и выудить в результате анализа этих подгрупп статистически значимые данные. Интересно, что у не принимавших антипсихотических лекарств пациентов они обнаружили дефицит реакции PPI на всем диапазоне использованных предимпульсных интервалов (30, 60 и 120 мс). Эта находка подкрепляет высказываемое до этого многими исследователями мнение о том, что антипсихотики усиливают и нормализуют реакцию PPI при шизофрении. Полученные данные также наводят на мысль о том, что интервал 60 мс наименее чувствителен к воздействию лекарств, однако причина этого эффекта неясна. Авторы указывают, что 60 мс интервал находится на промежутке между малыми задержками, при которых информация обрабатывается бессознательно, и большими задержками, при которых происходит ее сознательная обработка. «Теоретические модели предполагают, что эта переходная зона между сознательно доступной и бессознательной обработкой данных особенно важна для регулирования содержания сознания и данный временной промежуток может быть наиболее уязвим при психопатологических состояниях» — отмечают авторы. Говоря кратко, специфический дефицит реакции PPI у принимающих антипсихотики пациентов при интервале длительностью 60 мс может свидетельствовать об особенной роли данного интервала в патологии заболевания.

    Свердлов с коллегами обнаружили статистически значимое нарушение PPI на всем диапазоне интервалов у некурящих пациентов по сравнению с некурящими здоровыми испытуемыми. Хотя эффекты от воздействия никотина и курения трудно проконтролировать (существуют индивидуальные различия в чувствительности никотиновых рецепторов, а также во времени после последней выкуренной перед тестом сигареты, истории курения, количестве выкуриваемых сигарет), результаты поддерживают утверждение о том, что никотин повышает PPI. К тому же реакция PPI была значительно сильнее у более активных курильщиков.

    Что же касается отношения PPI  и других симптомов, исследователи произвели сравнение PPI в самом чувствительном 60 мс интервале с набором клинических показателей и не нашли значительной корреляции с доменами симптомов, как позитивных (по шкале SAPS), так и негативных (по шкале SANS). Исследователи опять разбили данные на подгруппы в попытке добыть хоть какие-нибудь значимые корреляции. Они сравнили PPI по половому признаку, по принадлежности испытуемых к верхней и нижней четверти в тестах SAPS и SANS или по комбинации баллов SAPS и SANS. Ни одно из этих сравнений не показало значительной связи. Также не было обнаружено связи между PPI и индексами нейрокогнитивного функционирования, такими как California Verbal Learning Test и Wisconsin Card Sorting Test.

    Однако анализ показал значительную корреляцию PPI с результатом по Шкале Общей Функциональной Оценки (GAF) – значения GAF были выше у пациентов с наиболее сильной реакцией PPI. Сравнивая реакцию PPI пациентов, исследователи обнаружили, что четверть («квартиль»)  пациентов с наивысшими значениями PPI имеет значительно более высокие показатели GAF и LIL (Level of Independent Living scale – шкала Уровня Независимой Жизни) по сравнению с пациентами из низшей квартили. Эти результаты подтверждают вывод о пользе PPI в качестве суррогатного, или эндофенотипного показателя для изучения шизофрении, в особенности для изучения способности больных функционировать в обществе. Но тут мы наталкиваемся на серьезную загвоздку – дело в том, что это исследование, как и предыдущие, показало, что атипичные антипсихотики более эффективно «нормализуют» реакцию испуга. «Так как подавляющее число пациентов с шизофренией в настоящее время лечится атипичными нейролептиками, возможно, дефициты предимпульсного сдерживания в данной когорте населения будут встречаться все реже» — пишут авторы.
    Tom Fagan

    Ссылка на публикацию: Swerdlow NR, Light GA, Cadenhead KS, Sprock J, Hsieh MH, Braff DL. Startle gating deficits in a large cohort of patients with schizophrenia. Arch Gen Psych. December, 2006;63:1325-1335.

     Перевод CopperKettle

  • Эпонимические термины для обозначения синдромов психических расстройств

    Эпонимические термины для обозначения синдромов психических расстройств

    …Мы разберем только небольшую группу симптомов и синдромов с тем, чтобы вызвать интерес к этому вопросу у врачей различных специальностей и побудить их обратиться к определенным руководствам, первоисточникам, словарям, справочникам, пособиям, которые могли бы помочь расширить их эрудицию.

    Ряд медицинских терминов носит имена писателей, поэтов, художников, философов. Наиболее известным среди терапевтов является симптом Мюссе, названный по имени французского поэта Альфреда Мюссе (1810-1857 гг.), который страдал недостаточностью аортальных клапанов. Это признак недостаточности аортальных клапанов и аневризмы аорты: подрагивание головы в ритме сердечных сокращений. Синдром Ван Гога назван по имени известного голландского живописца Винсента Ван Гога (1853—1890 гг.), который страдал психическим расстройством и во время одного из приступов болезни произвел себе ампутацию уха. Существует автопортрет художника после ранения. Синдром Ван Гота — психопатологический симптомокомплекс: больные с воображаемой болезнью, а также без какой-либо мотивации оперируют сами себя или настойчиво требуют, чтобы врачи производили им различные операции. Этот синдром чаще наблюдается при шизофрении. Синдром Диогена — по имени Диогена Синопского (404-323 гг. до н.э.), греческого философа-киника, жившего, согласно историческому анекдоту, в бочке. Синдром Диогена — симптомокомплекс, развивающийся у одиноких старых людей, не способных ухаживать за собой: исхудание, неопрятность, эксикоз. Летальный исход у них часто развивается в связи с острым заболеванием — пневмонией, инсультом и др. При улучшении бытовых условий :общий прогноз становится более благоприятным[1].

    Феофраст (около 372-287 гг. до н.э.), философ античной Греции, ученик и продолжатель Аристотеля, в книге «Характеры» описал опсиматию — неподобающее пожилому возрасту поведение (повышенная активность, недостаточная самокритичность, проявление интереса к модной одежде, стремление к завязыванию отношений со значительно более молодыми людьми, оживление сексуальных интересов и т. д.). В медицинской литературе для обозначения такого поведения В.М.Блейхером и Л.И.Завилянской в 1982 г. введено название симптома Феофраста.

    В психиатрии широкое распространение получили следующие термины: мазохизм — по имени австрийского прозаика конца XIX — начала XX века Захер-Мазоха, в произведениях которого подробно описано половое извращение с нанесением партнеру физической боли; садизм — введенный в медицину Крафт-Эбингом и связанный с именем французского писателя XVIII века маркиза де Сада, в произведениях которого описана перверсия; сафизм — по имени древнегреческой поэтессы Сафо, жившей на острове Лесбос (лесбиянство, лесбийская любовь), отождествляемый с женским гомосексуализмом[2].

    С 1987 г. применяется название синдрома по имени французского писателя Анри Мари Бейля (1783-1842 гг.), известного под псевдонимом Стендаля. В 1817 г. Стендаль, рассматривая во Флоренции художественные творения живописцев эпохи Возрождения, вдруг потерял сознание. Это состояние современный итальянский врач Г. Магелини на основе изучения 107 случаев объясняет тем, что у определенной категории впечатлительных людей в музеях наступает «перебор» положительных эмоций, который и приводит к шоковому состоянию. Симптомокомплекс был назван синдромом Стендаля[3].

    Интересны, образны и хорошо запоминаются клинические синдромы и симптомы, связанные с именами литературных героев романов и повестей XVIII-XX веков. Некоторые из этих персонажей популярны и в наши дни. Например, синдром Пиквика[4] назван по имени одного из героев романа Ч.Диккенса «Записки Пиквикского клуба» — Джо, у которого отмечался симптомокомплекс гиповентиляции легких: ожирение, внезапное, непреодолимое желание заснуть, поверхностное дыхание, артериальная гипертензия, одышка, перегрузка правых отделов сердца, полицитемия, повышенная вязкость крови. В связи с увеличением числа людей с избыточной массой тела этот синдром нередок и в наши дни. Упомянем синдром Мюнхаузена, названный но имени Карла Фридриха Мюнхаузена (1720-1797 гг.) — немецкого барона, известного фантазера и сочинителя невероятных историй. Синдром Мюнхаузена — психоневрогический симптомокомплекс: пациенты обычно излагают истории заболевании с чертами неправдоподобия и драматичности; они много путешествуют, и нередко из анамнеза становится известно о пребывании их в психиатрических больницах, тюрьмах, о злоупотреблении наркотиками, лекарственными средствами. Наиболее часто больные имитируют абдоминальный и неврологический синдромы. Характерно отсутствие какой-либо пользы для больного от демонстрации заболевания. Нозологическая принадлежность синдрома недостаточно выяснена. Вариантом синдрома Мюнхаузена считают синдром Альбатроса. Он описан Джонстоном в 1967 г. и назван по имени персонажа «Сказания о Старом Мореходе» Сэмюэля Тэйлора Кольтроса, английского поэта-романтика XIX века. Альбатрос — спутник моряков, птица добрых предзнаменований — был убит Старым Мореходом, что повлекло за собой страшную кару. Синдром наблюдается у психопатических личностей, страдающих пристрастием к приему некоторых лекарственных средств, и заключается в преследовании лечившего его врача, в вымогании у него анальгетиков, наркотиков. Существует еще один вариант предыдущих синдромов — синдром Агасфера[5], названного по имени персонажа средневековых легенд («вечный жид»). Агасфер по преданию был осужден богом на вечные скитания за то, что не дал Христу отдохнуть на пути к месту распятия. Синдром Агасфера больше свойствен наркоманам: больные постоянно посещают различные лечебные учреждения, сочиняют драматический анамнез, иногда причиняют себе ранения с целью удовлетворения потребности в каком-либо медикаменте, чаще в наркотическом веществе.

    Проявления психопатической структуры личности наблюдаются и в форме синдрома Ластени де Фержоля (персонажа повести французского писателя Барбе д’0ревильи «История без названия»). Такие больные искусственно вызывают кровотечения (из носа, из геморроидальных вен, из ран) или умышленно препятствуют его остановке; в связи с этим в клинической картине доминируют симптомы гипохромной анемии. Болеют чаще женщины.

    С 1955 г. И. Тоддом введен в медицинскую практику синдром «Алисы в стране чудес» (по имени героини одноименной книги английского писателя Л, Кэрролла, 1832-1898 гг.), который характеризуется явлениями деперсонализации, дереализации (с искажением представлений о пространстве и времени), зрительными иллюзиями, псевдогаллюцинациями, метаморфопсиями, чувством раздвоения личности. Наблюдается при эпилепсии, церебральных опухолях, интоксикационных и инфекционных психозах, шизофрении.

    С 1921 г. Ж. де Гантиером введен термин «боваризм», означающий смешение грез с реальностью, состояние «грез наяву», мечтательную рассеянность; наблюдаются допущения. близкие к галлюцинаторным, типа иллюзий и галлюцинаций воображения. Термин назван по имени героини романа Г.Флобера «Госпожа Бовари»[6].

    Кроме упомянутого выше синдрома Агасфера, большая группа клинических терминов связана с именами персонажей легенд, мифов. Так в неврологии известен симптом Будды — признак слабости периферического или центрального двигательного нерва, первичных заболеваний мышц или слабости мозжечковой системы; больной при этом поднимает руки над головой, сгибает предплечья и одновременно поворачивает ладони кверху; кисти не касаются друг друга[vii].

    Синдром Иова, по имени библейского персонажа Иова, пораженного «проказою лютою от подошвы ноги его по самое темя его». Этот синдром является наследственным дефектом иммунитета (аутосомно-рецсссивное наследование), при котором у больных детей наблюдаются множественные рецидивирующие абсцессы от воздействия маловирулентных стафилококков («холодные абсцессы»), часто хронический ринит, отит, синусит, микробная экзема. Симптомы проявляются при рождении и сохраняются годами.

    Среди рентгенологов применяется такое понятие, как синдром Януса — по имени двуликого бога древних римлян (покровителя дверей, входа и выхода, всех начал). Синдром Януса проявляется клинико-рентгенологической картиной одностороннего нарушения вентиляции легкого при односторонней врожденной или приобретенной эмфиземе, врожденных односторонних бронхоэктазах. Рентгенологически выявляется одностороннее значительное усиление прозрачности легочной ткани со слабовыраженным рисунком. Встречается также при тетраде Фалло, стенозе или атрезии ветвей легочной артерии[8].

    Из множества комплексов, выделяемых психоаналитиками в процессе развития либидо, наиболее известен комплекс Эдипа — героя древнегреческой мифологии, который убил фиванского царя Лая, не зная, что это его отец, женился на своей матери Иокасте и завладел фиванским престолом. Психоаналитики рассматривают ситуацию Эдипа («семейный роман») как неизбежную стадию сексуального развития личности, когда в периоде позднего детства ребенок переносит часть своей энергии в половое влечение к родителям. Фрейд рассматривал комплекс Эдипа как основную идею неврозов, кульминационный пункт детской сексуальности. Комплекс Эдипа, как и другие комплексы (Антигоны, Медеи, Дианы), являются типичным примером пансексуалистического подхода фрейдистов к интерпретации клиники психических расстройств[9].

    По имени Ио, ставшей причиной раздора между Зевсом и его женой Герой, назван синдром. Историю Ио рассказывает Овидий в «Метаморфозах»: по настоянию Геры Ио была вначале обращена Зевсом в белоснежную корову, а затем обречена на длительные скитания, гонимая оводом. Болгарский врач В. Йончев в 1979 г. описал этот синдром как разновидность хронической тасикинезии, т.е. состояния повышенной двигательной активности, которая наблюдается при органических поражениях головного мозга с диэнцефально-эндокринными и подкорковыми расстройствами как осложнение терапии нейролептиками, реже при паркинсонизме. Тасикинезия не ограничивается пределами помещения; больные, испытывающие мучительные внутренние побуждения к движению, проходят в день десятки километров.

    Некоторые термины более известны и употребляются врачами многих специальностей. Например, гамбринизм — алкогольная наркомания, характеризующаяся чрезмерным пристрастием к пиву, психопатологически существенно не отличающаяся от других видов алкоголизма (Гамбринус — легендарный фламандский король, любитель пива и покровитель пивоварения); геростратизм — тенденция некоторых психопатических личностей причинять несчастья окружающим, чтобы показать свою значимость (Герострат в 356 г. до н.э. сжег храм Дианы в Эфесе, чтобы обессмертить свое имя); нарциссизм — вид сексуальной патологии, для которого характерно самолюбование, половая самовлюбленность (назван по имени мифологического юноши-красавца Нарцисса, влюбившегося в собственное отражение в воде); синдром Отелло — бред ревности, наблюдающийся у больных хроническим алкоголизмом, психопатических личностей, при шизофрении[10].

    Мы привели лишь некоторые, чаще других встречающиеся в медицине эпонимические термины. Как видно, в большинстве своем они с успехом использовались в психиатрии, где их образность порой имеет классический характер (синдромы Мюнхаузена, Агасфера, Алисы в стране чудес и др.).

    Вопрос о клинических эпонимах не является только вопросом историко-медицинским, хотя трудно себе представить изучение эволюции клинического мышления, диагностики, истории развития клиники, медицины без знания эпонимической медицинской терминологии, присущей своему времени. Вопрос о клинических эпонимах — это вопрос о медицинской терминологии, о разумном использовании медицинских терминов прошлого, в том числе и эпонимических клинических синдромов и симптомов. Интерес к клиническим эпонимам никогда не иссякал, и рождение новых эпонимических терминов в клинике в последнее десятилетие (В.М. Блейхер, Л.И. Завилянская, В. Йончев, Г. Магилини и др.) является подтверждением этому. Редкое употребление эпонимических клинических терминов в специальной литературе, в медицинской повседневной практике обусловлено не снижением интереса к ним, а только недостаточным их знанием. Несмотря на различие исторических судеб различных клинических эпонимов, они сохраняют свое значение и в наше время, так как их характер и сущность не изменились; эпонимические термины имеют право гражданства в современной клинике.

    Источник: журнал «Клиническая медицина», №5 за 1988 г., Москва, изд. «Медицина», 1988 г., с.141-143.

    1. Лазовскис И.Р. Справочник клинических симптомов и синдромов. М., Медицина, 1981, с.73, 203, 168. (прим.: в оригинале автор: Лазовскис)
    2. Блейхер В.М. Эпонимические термины в психиатрии, психотерапии и медицинской психологии. Словарь, Киев, Вища школа, 1984, с.200, 267, 269, 296.
    3. Известия, 1987, 24 февраля.
    4. Ковнацкий В.С., Хохлова А.Д. ж.Врачебное дело, 1966, №1, с.123.
    5. Блейхер В.М. Эпонимические термины в психиатрии, психотерапии и медицинской психологии. Словарь, Киев, Вища школа, 1984, с.6, 11.
    6. Блейхер В.М. Эпонимические термины в психиатрии, психотерапии и медицинской психологии. Словарь, Киев, Вища школа, 1984, с.10, 45.
    7. Панченко Д.И. ж. Врачебное дело, 1963, №12, с.72.
    8. Лазовских И.Р. Справочник клинических симптомов и синдромов. М., Медицина, 1981, с.33, 224, 234. (прим.: в оригинале автор: Лазовских)
    9. Блейхер В.М. Эпонимические термины в психиатрии, психотерапии и медицинской психологии. Словарь, Киев, Вища школа, 1984, с.15, 109, 210, 338.
    10. Блейхер В.М. Эпонимические термины в психиатрии, психотерапии и медицинской психологии. Словарь, Киев, Вища школа, 1984,, с.11, 77, 84, 128, 226.

  • Ночной сон при депрессии

    Ночной сон при депрессии

    Левин Я. И., Посохов С.И., Ханунов И. Г.

    Источник: koob.ru

    Клиническая картина депрессии складывается из аффективных, моторных, вегетативных и диссомнических расстройств, что вводит проблему нарушений сна в круг наиболее актуальных при этом заболевании. Использованный в данном случае термин «диссомнические» отражает разнообразие этих нарушений, включающих как инсомнические, так и гиперсомнические проявления. По данным разнообразной статистики, представленность нарушений сна в цикле сон — бодрствование при депрессии равна 83 — 100%, что, по-видимому, обусловлено различными методическими возможностями оценки, так как при объективных полисомнографических исследованиях — это всегда 100%.

    Такая облигатность расстройств цикла сон — бодрствование при депрессии базируется на общих нейрохимических процессах. Серотонин, нарушения медиации которого играют важнейшую роль в генезе депрессии, имеет не только выдающееся значение в организации дельта-сна, но и в инициации фазы быстрого сна (ФБС). Это касается и других биогенных аминов, в частности норадреналина и дофамина, дефицитарность которых имеет значение как в развитии депрессии, так и в особенностях организации цикла сон-бодрствование.

    Нарушения сна могут быть как основной (иногда единственной) жалобой, маскирующей депрессии, так и одной из многих. Это особенно ярко проявляется на примере так называемой скрытой (маскированной) депрессии, поскольку при этой форме патологии расстройства сна могут быть ведущими, а порой и единственными проявлениями заболевания. Считается, что «разорванный сон» или раннее утреннее пробуждение наряду со снижением пробуждений и уменьшением способности к эмоциональному резонансу могут служить указанием на наличие депрессии и при отсутствии тоскливого настроения.

    До настоящего времени не существует завершенных представлений о характерных особенностях нарушений сна при различных формах депрессии, хотя уже издавна указывалось на их большое феноменологическое разнообразие. Изменения сна при эндогенной депрессии характеризуются сокращением дельта-сна, укорочением латентного периода ФБС, увеличением плотности быстрых движений глаз (БДГ — один из основных феноменов, характеризующих ФБС), частыми пробуждениями. При психогенных депрессии в структуре инсомнии преобладают нарушения засыпания с компенсаторным удлинением утреннего сна в то время, как при эндогенных депрессиях чаще регистрируют частые ночные и окончательные ранние пробуждения. Отмечено уменьшение глубины сна и возрастание двигательной активности. Обнаружена выраженная редукция IV стадии сна. На фоне редукции IV стадии и частых пробуждений нередко отмечают увеличение поверхностных стадий фазы медленного сна (ФМС) (I, II стадий). Возрастает число переходов от стадии к стадии, что свидетельствует о нестабильности в работе церебральных механизмов поддержания стадий сна. Кроме того, характерным признаком оказалось увеличение числа пробуждений в последнюю треть ночи.

    На существенное изменение организации наиболее глубоких стадий ФМС указывает также феномен альфа-дельта сна. Он представляет собой сочетание дельта-волн и высокоамплитудного альфа-ритма, меньшего по частоте на 1 — 2 колебания, чем в бодрствовании, и занимает до 1/5 общего времени сна. При этом глубина сна, определяемая по более высокому порогу пробуждения, оказывается большей, чем во II стадии. Было высказано предположение, что короткие вспышки дельта-волн являются микропериодами глубокого медленного сна. Нарушение закономерного распределения дельта-активности, а также снижение ее амплитуды и интенсивности указывают на взаимосвязь механизмов ФМС и депрессии. Это соответствует гипотезе о том, что синтез и накопление мозгового норадреналина (НА) осуществляется во время ФМС и при депрессии, характеризующейся дефицитом НА, наблюдается редукция IV стадии сна. Выделение французскими исследователями дофаминзависимой депрессии, которая оказалась наиболее чувствительной к дофаминомиметикам, чем к другим антидепрессантам, проведено в том числе и с использованием показателей нарушения структуры сна, подобных тем, что бывает у больных паркинсонизмом.

    Полученные в дальнейшем факты показали, однако, что нарушения дельта-сна при депрессии более характерны для мужчин и не являются специфичными только для депрессии. Установлены значительные колебания продолжительности IV стадии сна, связанные с возрастом, в частности существенное ее сокращение в период зрелости и особенно у пожилых людей.

    При депрессии наблюдают изменения и ФБС. По различным данным, у больных депрессии существует значительный разброс длительности ФБС — от 16,7 до 31%. Важнейшим показателем, отражающим величину потребности в ФБС, считается его латентный период (ЛП). Феномен сокращения ЛП при депрессии давно привлекает внимание исследователей. Сокращение ЛП ФБС ряд авторов расценивали как признак усиления активности аппаратов, генерирующих эту фазу сна, и связывали с повышенной потребностью в быстром сне. Показано, что чем выраженнее депрессия, тем в большей степени БДГ собираются в «пачки», между которыми остаются длительные периоды без какой-либо глазодвигательной активности. Однако другие данные свидетельствуют о просто увеличении плотности БДГ в первых циклах сна. Имеются сообщения, что сокращение ЛП ФБС далеко не в одинаковой степени свойственно разным типам депрессии. Показано, что короткий ЛП характерен только для всех первичных депрессий и отсутствует при вторичных. При этом он никак не определяется другими параметрами сна и не зависит от возраста и действия лекарств. Показано, что характерным для больных эндогенной депрессией (в 60% с индексом специфичности 90%) является редукция ЛП ФБС до 70 мин. Возможно, что эти данные свидетельствуют о десинхронизации циркадианных ритмов в цикле сон — бодрствование и их смещении на более раннее время суток. Эти изменения связаны с глубокими механизмами эндогенной депрессии. Возможно также, что характерные изменения сна сами по себе играют роль в патогенезе депрессий. Некоторые авторы подчеркивают связь между характером и выраженностью сновидений с количественными и качественными изменениями в ФБС у больных депрессией.

    При эндогенных депрессиях временная организация цикла медленный сон — быстрый сон оказалась существенно нарушенной. Обнаружено не только раннее наступление первого эпизода ФБС, но и увеличение его длительности, а также снижение субциркадианной периодичности до 85 мин (в норме около 90 мин). Продолжительность периодов ФБС последовательно уменьшается в течение ночи при сохраняющейся высокой частоте БДГ. Последнее напоминает сходную закономерность, выявленную у здоровых лиц, с той лишь разницей, что у последних сокращение ФБС с сохранением высокой частоты БДГ наблюдается после 4-го или 5-го цикла. Предполагается, что сдвиг циркадной ритмики сна при эндогенных депрессиях может быть как простым опережением на 6 — 8 ч обычного суточного времени, так и диссоциацией между реальным временем и периодичностью сна, при которой последовательность циклов ФМС — ФБС остается постоянной вне зависимости от времени суток.

    У больных депрессиями могут быть гиперсомнические состояния в рамках депрессивных эпизодов при маниакально-депрессивных расстройствах.

    На особые взаимоотношения депрессий и нарушений сна указывают такие клинические модели, как сезонные аффективные расстройства (САР) (сезонная депрессия), фибромиалгия и паркинсонизм. С позиции депрессивного радикала они характеризуются ситуацией «депрессия +», причем плюс очень существенный. Во всех этих клинических моделях не описано уменьшения ЛП ФБС и преждевременного раннего пробуждения, хотя депрессия является несомненной, определяемой как при клиническом анализе, так и при психологическом тестировании. В терапии этих клинических моделей важное место занимают как фармакологические (антидепрессанты), так и нефармакологические (фототерапия, депривация сна) антидепрессантные методы.

    САР были впервые описаны и получили свое название в классических исследованиях Нормана Розенталя и его коллег. С тех пор накоплено достаточно доказательств того, что уменьшение длительности фотопериода (длительность светлой части 24-часового суточного цикла) может индуцировать САР у подверженных пациентов. В некоторых эпидемиологических исследованиях было показано, что женщины в 4 раза чаще страдают САР, чем мужчины. В соответствии с установленными критериями, по крайней мере 6% американцев, живущих на широте Нью-Йорка, регулярно страдают САР; 14% имеют менее тяжелые симптомы и 40% популяции испытывают некоторые колебания самочувствия, не достигающие степени патологического расстройства. Нарушения настроения при САР характеризуются ежегодным возвращением цикличных эпизодов дистимии осенью и зимой, чередующихся с эутимией или гипоманией поздней весной и летом. Осенью появляется повышенная чувствительность к холоду, утомляемость, снижение работоспособности и настроения, нарушение сна, предпочтение сладкой пищи (шоколад, конфеты, торты), увеличение массы тела. Сон удлиняется в среднем на 1,5 ч по сравнению с летом, беспокоит сонливость утром и днем, плохое качество ночного сна. Ведущим методом лечения таких больных стала фототерапия (лечение ярким белым светом), превышающая по своей эффективности практически все антидепрессанты.

    Фибромиалгия — синдром, характеризующийся наличием множественных мышечно-скелетных болевых точек, депрессией, и инсомнией. При этом в структуре ночного сна определяется феномен «альфа-дельта сна», наряду с которым, по нашим данным, выявляются увеличение времени засыпания, повышенная двигательная активность во сне, снижение представленности глубоких стадий ФМС и ФБС. Фототерапия (10 сеансов в утренние часы, интенсивность светового потока 4200 люкс, время экспозиции 30 мин) не только снижает выраженность болевых феноменов, но также и депрессии, и расстройств сна. При полисомнографическом исследовании отмечают нормализацию структуры сна — увеличение длительности сна, ФБС, активационного индекса движений. При этом ЛП первого эпизода ФБС снижается до лечения в среднем по группе 108 мин и 77 мин после фототерапии. Выраженность феномена «альфа-дельта сна» также снижается.

    Структура сна у больных паркинсонизмом также не имеет черт, характерных для классической депрессией. Однако все антидепрессантные усилия достаточно эффективны при этом заболевании: трициклические антидепрессанты и антидепрессанты — ингибиторы обратного захвата серотонина, депривация сна, фототерапия.

    Оценку эффективности антидепрессантов при депрессии, как правило, проводят с учетом данных полисомнографических исследований, т.е. эти препараты должны увеличивать ЛП ФБС, «отставлять» пробуждение на более позднее время. Все применяемые в клинической практике препараты этой группы (от амитриптилина до прозака) удовлетворяют этим требованиям.

    Несомненно важное место в терапии депрессия заняла депривация (лишение) сна (ДС) — метод тем более эффективный, чем грубее выражены депрессивные расстройства. Некоторые авторы считают, что эта методика сопоставима по эффективности с электросудорожной терапией. ДС может быть самостоятельным методом лечения больных с последующим переходом к антидепрессантам. По-видимому, она должна применяться у всех больных, резистентных к фармакотерпии для повышения возможностей последней.

    Таким образом, нарушения цикла сон — бодрствование при депрессиях многообразны и включают инсомнию и гиперсомнию. Чем «чище» депрессия, тем более вероятно выявление достаточно характерных изменений в структуре ночного сна, чем больший «плюс» добавляется к депрессивному радикалу (в виде двигательных или болевых расстройств), тем неспецифичней выглядят нарушения сна. В этом плане представляют интерес некоторые нефармакологические методики, действующие на депрессивный радикал — депривация сна и фототерапия, которые оказались достаточно эффективны и безопасны. Изучению сна при депрессиях уделяется большое внимание и в настоящее время. Обнаружение общности некоторых биохимических механизмов депрессий, нарушений сна и циркадианных ритмов еще больше повышают интерес к этой проблеме, тем более, что это открывает возможности новых комплексных подходов к терапии нарушений сна при депрессии.

  • Гены шизофрении? Полученные данные и их патофизиологическое значение

    Гены шизофрении? Полученные данные и их патофизиологическое значение

    Оуэн М., Харрисон П.

    Источник: http://rmj.ru

    Шизофрения наследуется, но неясно, какие гены вовлечены в этот процесс. Идентификация таких генов необходима для окончательного выяснения патогенеза шизофрении, а также для разработки более эффективных методов терапии.

    H. Stefansson с сотрудниками [Am J Hum Genet 2002; 71: 877–92] показали ассоциацию с шизофренией гена нейрегулина (NRG1). Другие недавние исследования описывают шесть дополнительных генов предрасположенности к данному заболеванию. Участие этих генов в патогенезе шизофрении биологически допустимо, они могут оказывать конвергентное воздействие на глутаматергический и другие синапсы. Мы рассмотрим доказательства по каждому гену, возможные патогенетические механизмы, а также значение всех этих данных.

    Учитывая тот факт, что проводимые ранее повторные исследования были неудачны, к данным результатам следует относиться осторожно. Главное – это однозначное подтверждение при повторных исследованиях. Необходимо исследовать все: соответствующий вклад каждого гена, взаимодействие между их продуктами и эпистатические эффекты. Подтверждение предрасположенности какого–либо из генов к развитию шизофрении может привести к такому же быстрому прогрессу терапии, как это произошло недавно с болезнью Альцгеймера.

    Коэффициент наследуемости шизофрении составляет 80%. Тем не менее поиск ассоциированных хромосомных локусов и генов идет медленно и малорезультативно. Вероятно, это связано с тем, что существуют несколько генов, каждый из которых в отдельности производит слабый эффект, действуя в совокупности с эпигенетическими и средовыми факторами. Исследования также осложняют некоторые практические трудности, особенно недостаток моногенных (менделирующих) форм и отсутствие методов диагностики нейропатологических или других биологических маркеров синдрома (синдромов) [1]. Несмотря на это, постепенно накапливаются проверенные повторными экспериментами данные о сцеплении с несколькими хромосомными локусами. Двухфакторный мета–анализ выявил локусы 8р и 22р, а также 2, 3р, 5q, 11q, 13q и 20р [2,3]. В нескольких статьях, опубликованных в последние месяцы, описываются 7 генов, которые гарантированно можно назвать «генами шизофрении». Один из оппонентов назвал такой прогресс «действительно знаменательным событием в истории психиатрии» [4]. Безусловно, доказательством значения этих генов прежде всего являются прочные статистические данные, а также их допустимость с точки зрения нейробиологии, поскольку контролируемые ими процессы вовлечены в патогенез заболевания.

    Текущие исследования

    Большинство исследований (табл. 1) акцентировались на участках хромосом, выявленных ранее, и использовали различные методы, чтобы выявить конкретный участок сцепления, идентифицировать однонуклеотидные замены (SNP) внутри этого участка, найти их ассоциацию с шизофренией и идентифицировать гены–кандидаты, содержащие ассоциированные SNP и гаплотипы (комбинации SNP).

    Исландская фирма deCODE Genetics первой провела широкомасштабное исследование генома, подтвердившее информацию о сцеплении с шизофренией 8 хромосомы (8р). Затем ученые идентифицировали несколько маркеров в гене нейрегулина 1 (NRG1), образующих основной гаплотип, показавший значительную ассоциацию (относительный риск 2.1) с шизофренией [5]. Почти идентичный паттерн был обнаружен и в популяции Шотландии [6].

    Straub с коллегами [7] изучали в ирландских семьях сцепленный участок внутри широкой области сцепления 6р и использовали семейный ассоциативный анализ SNP и гаплотипов для идентификации гена дисбиндина (DTNBP1). Очень важные ассоциации были найдены для SNP в 4, 5 и 6 интронах. Исследование, проведенное в Германии [8], подтвердило ассоциацию одной из SNP и гаплотипа, состоящего из трех SNP. Однако выводы, сделанные в результате этих исследований, расходились в отношении того, какие аллели, редкие или частые, чаще всего передаются для каждого маркера.

    Чумаков И.М. с сотрудниками [9] создали карту SNP области 13q22–34 и установили несколько ассоциаций с шизофренией как SNP, так и гаплотипов содержащегося в ней G72, нового гена, специфичного для приматов. Затем с помощью дрожжевой дигибридной системы был идентифицирован белок D–аминоацилоксидаза (DAAO), который взаимодействует с G72. DAAO сам сцеплен с шизофренией, и комбинация генотипов DAAO/G72 оказывает на развитие заболевания синергический эффект.

    Изучение регулятора передачи сигнала G–белка–4 (RGS4) [10], локализованного в области 1q21–22 [12], было вызвано тем, что исследование на микрочипах выявило снижение его экспрессии при шизофрении [11]. Были идентифицированы 26 SNP, затрагивающих RGS4, некоторые из них, расположенные в 5–нетранслируемой области и в 1 интроне, показали ассоциацию с шизофренией. Ассоциация была показана на трех семейных примерах, хотя и для несколько различных паттернов [10].

    Liu с сотрудниками [13] доложили о наличии комплексного паттерна ассоциаций между SNP в гене пролиндегидрогеназы (PRODH) и шизофренией. Изучение этого гена проводилось в связи с тем, что он расположен в локусе 22q11 (данный участок делетирован при велокардиофасциальном синдроме [VCFS], при котором с высокой частотой развиваются психозы [14]), а также потому, что у мышей с инактивированным PRODH наблюдались сходные с шизофренией нарушения сенсомоторики [15]. Результаты по PRODH не подтвердились повторными исследованиями [16].

    Shifman с сотрудниками [17], продолжая начатую ранее работу [18], обнаружили значительные ассоциации SNP в гене катехол–О–метилтрансферазы (СОМТ) c шизофренией. Этот ген также локализован в участке, делетированном при VCFS. СОМТ играет важную роль в кортикальном метаболизме дофамина [19], деградируя катехоламины. Давно известно, что при шизофрении происходят нарушения в дофаминергической передаче, поэтому СОМТ может также являться геном–кандидатом. Что интересно, одна из SNP в 158 кодоне СОМТ (Вал/Мет) изменяет активность данного фермента, оказывая влияние на функцию передней доли [18] и пресинаптическую дофаминергическую активность [20], обусловливая биологическую корреляцию ассоциации с шизофренией.

    Интерпретация результатов генетических исследований

    Результаты генетических исследований потенциально очень важны, но к ним следует относиться осторожно. Во–первых, в каждом гене несколько SNP показывают ассоциацию с шизофренией, но при этом редки данные о большой важности индивидуальных замен. Эти данные основываются на степени ассоциации гаплотипов, вытекающей из расчетов, которые очень чувствительны даже к редким ошибкам генотипирования. Во–вторых, в ряде случаев (DTNBP1 и RGS4) ассоциации, хотя и хорошо подтвержденные, показаны для разных аллелей и гаплотипов, что затрудняет интерпретацию результатов, однако не является беспрецедентным [8]. В–третьих, за исключением, возможно, СОМТ, никакие результаты различных исследований не могут быть объяснены ассоциациями между шизофренией и вариантами с повторяющимися последовательностями, т.е. такими, которые ведут к изменению аминокислотной последовательности белка или которые воздействуют на экспрессию гена или сплайсинг. В–четвертых, ни одна ассоциация не была достаточно велика, чтобы полностью объяснить обнаруженное сцепление, служившее предпосылкой каждого исследования. Эти наблюдения можно было бы объяснить тем, что полиморфные маркеры неравновесно сцеплены с патогенетическими вариантами, расположенными в некодирующих областях, или тем, что предрасположенность к развитию заболевания возникает не в результате одиночных генных вариантов, а в результате комбинированного эффекта нескольких вариантов. Обе эти ситуации могут быть приложимы к сложным случаям [21].

    Патофизиологические механизмы

    В превалирующей патогенетической модели шизофрения является результатом нарушений развития нервной системы [22,23], приводящих к образованию аномальных синаптических связей [24]. Также может затрагиваться глутаматергическая передача через N–метил–D–аспартатные (NMDA) рецепторы [25]. Все рассматриваемые гены вовлечены в один из этих связанных между собой процессов. G72 и DAAO направленно воздействуют на NMDA рецепторы, так как DAAO метаболизирует D–серин, эндогенный модулятор этих рецепторов [26], а G72, вероятно, является активатором DAAO [9]. Нейрегулин присутствует в глутаматергических синаптических везикулах и влияет на NMDA рецепторы путем воздействия на ErbB–рецепторы и регуляции экспрессии NMDA рецепторов [5,27]. Нейрегулин играет важную роль в развитии нервной системы, вызывая миграцию нейронов и клеточную дифференцировку, он также модулирует синаптическую пластичность, взаимодействуя с белками постсинаптической мембраны уплотнения, с которыми связаны ионотропные глутаматные рецепторы [27]. Кроме того, нейрегулин–гипоморфным мышам свойственны поведенческие реакции, сходные с шизофренией [5]. RGS4 является негативным регулятором рецепторов, связанным с G–белками, включая метаботропные глутаматные рецепторы [28], и может играть важную роль в развитии нервной системы [29]. Дисбиндин локализован на пресинаптическом конце и может участвовать в формировании и увеличении синапса, в проведении сигнала [7,30]. PRODH может воздействовать на глутаматергические синапсы несколькими путями [13,19]. В итоге СОМТ оказывает направленное воздействие на моноаминергическую нейропередачу [19] и, вероятно, сходным образом влияет на другие виды синапсов, включая глутаматергические, через множественные связи между дофаминовой и аминокислотной передающими системами [22,31].

    Вероятные функции семи генов вполне согласуются с приведенным выше описанием шизофрении и представляют глутаматергические синапсы основным местом действия. На рисунке 1 показан усредненный сценарий, который согласуется с результатами изучения экспрессии и функций генов. К нему необходимо сделать три замечания. Во–первых, гены могут осуществлять другие дополнительные функции, которые, собственно, и объясняют вовлеченность в патогенез шизофрении. Во–вторых, поскольку многие гены могут влиять на фундаментальные процессы развития нервной системы, синаптической пластичности и глутаматной нейропередачи, данная модель поверхностна, и поэтому ее сложно опровергнуть. В–третьих, не очевидно, что эти процессы протекают аномально при шизофрении, также не рассмотрены другие процессы, начиная от ГАМКергических нарушений и заканчивая ретровирусами и церебральной асимметрией. Чтобы оценить подобную теоретическую интеграцию генетики и нейробиологии, требуются дополнительные молекулярно–нейробиологические исследования, включая микрочипы и протеомику, а также изучение генов, их функций и их взаимодействия с помощью трансгенных и in–vitro–технологий.

    Заключение

    Удачный прошлый опыт требует применения строгих критериев для оценки результатов, полученных по генам, предрасполагающим к развитию шизофрении. Текущие исследования – это главные качественные и количественные шаги вперед. Явные обобщения и подтверждения предполагаемых функций, и тот факт, что результаты по нейрегулину, дисбиндину и RGS4 подтвердились при повторных исследованиях, производят впечатление. Однако в случае каждого гена имеется большая или меньшая степень неясности, и необходимы независимые дальнейшие перепроверки, чтобы однозначно оценить эти данные. В равной степени некоторые отрицательные результаты также возможны по причине генетической и аллельной гетерогенности нарушений.

    По мере роста числа подтверждений по каждому конкретному гену необходимо изучать эффекты ассоциированных SNP на экспрессию и функцию генных продуктов. Параллельно необходимо продолжать поиск других генов шизофрении [32], с использованием стратегии сцепления, ассоциации, а также уделяя внимание эпигенетическим факторам. Также ожидает решения вопрос о корреляции между генотипом и фенотипом, включая то, в какой степени шизофрения и биполярные нарушения генетически предопределены [2,3].

    Что же означает открытие одного или более генов, предрасполагающих к развитию шизофрении? Первое и главное – будет получена окончательная патофизиологическая модель. Даже если окажется, что эффект гена невелик, биохимические пути и молекулярные механизмы, в которые он вовлечен, позволят более адекватно оценить нарушения в целом. Подобное произошло с болезнью Альцгеймера, для которой мутации предшественника–b–амилоидного белка – событие весьма редкое, но нарушение b–амилоидного метаболизма является центральным звеном этой болезни. Болезнь Альцгеймера также показывает, как быстро генетические открытия могут инициировать создание подходов к лечению, направленных в большей степени на патогенез, чем на симптомы: первая мутация была описана в 1991 году, а различные стратегии терапии b–амилоидных нарушений уже достигли значительных успехов [33]. И можно небезосновательно надеяться, что сходные временные рамки будут приложимы и к шизофрении.

    Реферат подготовлен И.В. Игнатьевым
    По материалам статьи P. Harrison, M. Owen
    «Genes for schizophrenia? Recent findings and their pathophysiological implication»
    The Lancet Vol. 361, February 1, 2003, pp 417–419

    Литература

    1 Owen MJ, ODonovan M, Gottesman II. Psychiatric genetics and genomics. Oxford: Oxford University Press, 2003: 247–66.
    2 Badner JA, Gershon ES. Meta–analysis of whole–genome linkage scans of bipolar disorder and schizophrenia. Mol Psychiatry 2002; 7: 405–11.
    3 Levinson DF, Lewis CM, Wise LH, et al. Meta–analysis of genome scans for schizophrenia. AmJMed Genet 2002; 114: 700–01 (abstr).
    4 Cioninger CR. The discovery of susceptibility genes for mental disorders. Proc NatlAcad Sci USA 2002; 99: 13365–67.
    5 Stefansson H, Sigurdsson E, Steinhorsdottir V, et al. Neuregulinl and susceptibility to schizophrenia. Am J Hum Genet 2002; 71: 877–92.
    6 Stefansson H, Sarginson J, Kong A, et al. Association of neuregulin 1 with schizophrenia confirmed in a Scottish population. AtnJ Hum Genet 2003; 72: 83–87.
    7 Straub RE, Jiang Y, MacLean CJ, et al. Genetic variation in the 6p22.3 gene DTNBP1, the human ortholog of the mouse dysbindin gene, is associated with schizophrenia. Am J Hum Genet 2002; 71: 337^18. (Published erratum appears in AmJHum Gotї 2002; 71: 1007.)
    8 Schwab SG, Knapp M, Mondabon S, et al. Support for an association of schizophrenia with genetic variation in the 6p22.3 gene, dysbindin, in sib–pair families with linkage and in an additional sample of triad families. AmJHum Genet 2003; 72: 185–90.
    9 Chumakov I, Blumenfeld M, Guerassimenko O, et al. Genetic and physiological data implicating the new human gene G72 and the gene for D–amino acid oxidase in schizophrenia. Proc NatlAcad Sci USA 2002; 99: 13675–80.
    10 Chowdhari KV, Mimics K, Semwal P, et al. Association and linkage analyses of RGS4 polymorphisms in schizophrenia. Hum Mol Genet 2002; 111 1373–80.
    11 Mimics K, Middleton FA, Marquez A, et al. Molecular characterization of schizophrenia viewed by microarray analysis of gene expression in prefrontal cortex. Neuron 2000; 28: 53–67.
    12 Brzustowicz LM, Hodgkinson KA, Chow EWC, et al. Location of a major susceptibility locus for familial schizophrenia on chromosome Iq21–q22. Science 2000; 288: 678–82.
    13 Liu H, Heath SC, Sobin C, et al. Genetic variation at the 22ql 1 PRODH2/DGCR6 locus presents an unusual pattern and increases susceptibility to schizophrenia. Proc NatlAcad Sci USA 2002; 99: 3717–22.
    14 Murphy —. Schizophrenia and velo–cardio–facial syndrome. Lancet 2002; 359: 426–30.
    15 Gogos JA, Santha M, Takacs Z, et al. The gene encoding proline dehydrogenase modulates sensorimotor gating in mice. Nat Genet 1999; 21: 434–39.
    16 Williams HJ, Williams N, Spurlock G, et al. Association between PRODH and schizophrenia not confirmed. Mol Psychiatry (in press).
    17 Shifman S, Bronstein M, Sternfeld M, et al. A highly significant association between a COMT haplotype and schizophrenia. AmJHum Genet 2002; 71: 1296–302.
    18 Egan MF, Goldberg “=, Kolachana BS, et al. Effect of COMT VallO8/158Met genotype on frontal lobe function and risk for schizophrenia. Proc Nad Acad Sci USA 2001; 98: 6917–22.
    19 Gogos JA, Morgan M, Luine V, et al. Catechol–O–methyltransferase–deficient mice exhibit sexually dimorphic changes in catecholamine levels and behavior. Proc NatlAcad Sci USA 1998; 95: 9991–96.
    20 Akil M, Kolachana BS, Rothmond DA, et al. COMT genotype and dopamine regulation in the human brain. J Neurosci (in press).
    21 Mackay TF. Quantitative trait loci in Drosophila. Nat Rev Genet 2001; 2: 11–20.
    22 Weinberger DR. Implications of normal brain development for the pathogenesis of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1987; 44: 660–69.
    23 Lewis DA, Levitt P. Schizophrenia as a disorder of neurodevelopment. Annu Rev Neurosci 2002; 25: 409–32.
    24 Harrison PJ. The neuropathology of schizophrenia: a critical review of the data and their interpretation. Brain 1999; 122: 593–624.
    25 Tsai GC, Coyle JT. Glutamatergic mechanisms in schizophrenia. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2002; 42: 165–79.
    26 Mothet J–P, Parent AT, Wolosker H, et al. D–serine is an endogenous ligand for the glycine site of the N–methyl–D–aspartate receptor. Proc Nad Acad Sci USA 2000; 97: 4926–31.
    27 Buonanno A, Fischbach GD. Neuregulin and ErbB receptor signaling pathways in the nervous system. Curr Opin Neurobiol 2001; 11: 28–96.
    28 De Blasi A, Conn PJ, Pin J–P, Nicoletti F. Molecular determinants of metabotropic glutamate receptor signalling. Trends Pharmacol Sci 2001; 22: 114–20.
    29 De Vries L, Zheng B, Fischer T, et al. The regulator of G protein signalling family. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2000; 40: 235–71.
    30 Benson MA, Newey SA, Martin–Rendon E, et al. Dysbindin, a novel coiled–coil–containing protein that interacts with the dystrobrevins in muscle and brain. J ¬v Chem 2001; 276: 24232^ 1.
    31 Grace AA. Phasic versus tonic dopamine release and modulation of glutamate system responsivity: a hypothesis for the etiology of schizophrenia. Neuroscience 1991; 41: 1–24.
    32 Leonard S, Gault J, Hopkins J, et al. Association of promoter variants in the al nicotinic acetylcholine receptor subunit gene with an inhibitory deficit found in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2002; 59: 1085–96.
    33 Hardy J, Selkoe DJ. The amyloid hypothesis of Alzheimers disease: progress and problems on the road to therapeutics. Science 2002; 297: 353–56.