Раз пошла такая пьянка, вот еще
]]>редакторская заметка]]> американского психиатра Henry Nasrallah (Current Psychiatry, 2007). Тоже не прямая рекомендация, а "размышления на тему", относиться нужно придирчиво.. например, он пишет: "нарушения белого вещества", а те самые исследования на макаках позволяют предположить, что они могут вызываться нейролептикамм.. Да и упоминает он средства потяжелее ацетилцистеина.
Инновативная политерапия: когда допаминовой блокады недостаточно.
Долгое время считалось неприличным упоминать слово "политерапия" в контексте лечения шизофрении. Трудные случаи, требовавшие назначения более одного антипсихотика, вызывали в сознании образы потенциально опасных коктейлей, создаваемых в отрыве от доказательной базы, без установленных преимуществ перед монотерапией.
Теперь сравните это с биполярным расстройством, при котором комбинированная терапия - антипсихотик плюс стабилизатор настроения плюс антидепрессант/анксиолитик - является стандартным приемом. Необходимость добавочной терапии также признана при трудных случаях униполярной депрессии.
В Соединенных Штатах приблизительно 40% пациентов с шизофренией получают 2 и более антипсихотических средств (первого поколения и атипичных) одновременно.(1) Очевидно, что многие врачи прибегают к полифармакотерапии антипсихотиками в отчаянной попытке повлиять на хронический, не поддающийся воздействию ход болезни, пусть даже и в отсутствие публикаций в поддержку подобной практики.
Однако эта ситуация может измениться благодаря растущему пониманию нейробиологии шизофрении. Недалеко то время, когда врачи смогут одновременно задействовать средства с разными механизмами действия в рамках новых подходов, ведущих к улучшению прогноза.
Новая политерапия. "Допаминовый" подход неспособен обеспечить истинную ремиссию по всем группам симптомов хронической шизофрении. Позитивные и негативные симптомы, а также когнитивные нарушения, не поддающиеся антипсихотической терапии, требуют новых терапевтических подходов. Вот некоторые плоды моих спекуляций - основанных на новой информации о патофизиологии шизофрении - на тему "футуристичных" добавок в антипсихотическое меню:
Добавьте глутаматный регулятор (например, ламотриджин). Подобная комбинация дала положительный результат у пациентов, не реагировавших на клозапин. (2) Свидетельства о нарушении глутаматной системы при шизофрении поступают с многих направлений, и этот подход выглядит обещающе.
Добавьте ГАМК-агонист (вальпроат, бензодиазепины). Легитимным основанием подобной комбинации может быть недавно обнаруженный ГАМК-дефицит в клетках-канделябрах лобных долей мозга.(3)
Добавьте противовоспалительный препарат (например, ингибитор COX-2). В нескольких исследованиях у пациентов с шизофренией обнаружено повышение концентрации воспалительных цитокинов. Другие публикации говорят о том, что комбинация антипсихотик/противовоспалительный агент более эффективна, нежели монотерапия антипсихотиком.(4)
Добавьте средство, улучшающее когнитивные показатели. Монотерапия антипсихотиками неспособна исправить тяжелый когнитивный дефицит, свойственный больным с шизофренией (около 2-х стандартных отклонений вниз от уровня здорового человека). Национальный Институт Психического Здоровья спонсирует инициативу MATRICS (Разработка Методов Тестирования и Терапии Когнитивных Нарушений при Шизофрении), (5) в рамках которой подбираются потенциальные нейропротекторные и миелиновосстанавливающие средства для коррекции дефицитов памяти, внимания и регуляторных функций. В список предполагаемых средств входят агонисты никотиновых альфа7-рецепторов, D1- и AMPA-агонисты. Эти препараты могуть стать доступными через несколько лет.
Добавьте нейропротектор. Являясь нейродегенеративным заболеванием, шизофрения может быть облегчена при индукции нейротропных факторов (таких как фактор роста нервов NGF, нейротрофический фактор головного мозга BDNF, или фактор роста эндотелия сосудов VEGF) и стимуляции нейрогенеза. Хотя у атипичных антипсихотиков - но не у их "типичных" аналогов - была отмечена нейротропная активность,(6) комбинация их с другими нейротропными агентами, например, литием или селективными ингибиторами обратного захвата серотонина(7) может ускорить регенерацию нервной ткани и поднять уровень функционирования пациента.
Добавьте средство, восстанавливающее миелин. Изрядное количество работ говорят о непорядках в структуре миелина (белого вещества мозга) при шизофрении, что может объяснять "рассоединенность" разных областей мозга, приводящую к нарушению мышления. Недавно сообщалось о том, что у больных обсессивно-компульсивным расстройством циталопрам за несколько недель приёма восстанавливает целостность белого вещества. (8) Если эти результаты будут реплицированы при шизофрении, комбинации антипсихотик+ремиелинизирующее средство могут стать рациональной тактикой политерапии.
Что ждёт впереди. Грядущий подход к шизофрении почти наверняка будет включать комбинации лекарств, которые:
- охватят группы симптомов, не затронутые нынешней антипсихотической монотерапией
- помогут в борьбе с устойчивыми, трудноизлечимыми симптомами (галлюцинации, бред)
Комбинации из 3 и более лекарств часто используются в лечении серьезных болезней, таких как рак, ВИЧ или злокачественная гипертензия. Подход к столь тяжелому инвалидизирующему психическому заболеванию как шизофрения должен быть не менее агрессивным.
(Henry A. Nasrallah, MD Editor-in-Chief, Current Psychiatry Online Vol. 6, No. 11 / November 2007.)
Публикации, ссылки:
1. Broekema WJ, de Groot IW, van Harten PN. Simultaneous prescribing of atypical antipsychotics, conventional antipsychotics and anticholinergics—a European study. Pharm World Sci 2007;29:126–30.
2. Zoccali R, Muscatello MR, Bruno A, et al. The effect of lamotrigine augmentation of clozapine in a sample of treatment-resistant schizophrenic patients: a double-blind, placebo-controlled study. Schiz Res 2007;93:109–16.
3. Konopaske GT, Sweet RA, Wu Q, et al. Regional specificity of chandelier neuron axon terminal alterations in schizophrenia. Neuroscience 2006;90:189–95.
4. Akhondzadeh S, Tabatabaee M, Amini H, et al. Celecoxib as adjunctive therapy in schizophrenia: a double-blind, randomized and placebo-controlled trial. Schiz Res 2007;90(1-3):179–85.
5. Marder SR. The NIMH-MATRICS project for developing cognition-enhancing agents for schizophrenia. Dialogues Clin Neurosci 2006;8:109–13.
6. Pillai A, Terry AV Jr, Mahadik SP. Differential effects of long-term treatment with typical and atypical antipsychotics on NGF and BDNF levels in rat striatum and hippocampus. Schiz Res 2006;82:95–106.
7. Duman RS, Monteggia LM. A neurotrophic model for stress-related mood disorders. Biol Psychiat 2006;59:1116–27.
8. Yoo SY, Jang JH, Shin YW, et al. White matter abnormalities in drug-naпve patients with obsessive-compulsive disorder: a diffusion tensor study before and after citalopram treatment. Acta Psychiatr Scand 2007;116:211–9.