Есть подозрение насчет комбинации амитриптилин + миртазапин. Вроде как встречал упоминание что можно с ТЦА, но интересно мнение врачей. И кстати мне миртазапин с ламотриджином (нормотиком) рекомендовали и с аксиолитиком также, поскольку тревога, а может гипомания от него видимо тоже бывает. У меня таких душевных мучений как на ремероне(миразепе) без норм. и БДТ - до и после не было. Но как всегда хотелось бы мнение специалистов услышать.
Предупреждение: это сообщение содержит части, которые на языке местных "почитателей" именуются как "многа букофф", поэтому я эту часть отделю полоской и помечу как "МФ" - от "Многа Букофф.Касаемо комбинации миртазапина и амитриптилина. Не уверен, что местные "врачи" ответят на этот вопрос, а если и ответят, то ответ будет скорее всего в стиле "такая комбинация в принципе возможна, однако.." - и так далее
К слову, Вы не один, кого интересует "обоснованный ответ" на этот вопрос. Но у Вас не один вопрос по миртазапину, поэтому садитесь поудобнее, если хотите немного вникнуть в специфику этого интересного препарата.
"МФ"
---------------------------------------------------
Вы внимательно изучали описание миртазапина вообще? Имею в виду как его структуру, так и механизм действия. Уточню, что
миртазапин является действительно в определённом смысле "новым" АД, причём с высокой активностью и отсутствием целого ряда ПЭ, что связано с его "рецепторными механизмами" в целом. По сути, это действительно единственный тетрациклический тимоаналептик из группы представителей НаССА, т.к. миансерин, его предшественник, может быть отнесён к группе НаССА условно в каком-то смысле; на этом форуме уже когда-то писали о том, что в структурном отношении миансерин можно рассматривать как типичный
ТЦА с ограниченным количеством конформаций для основной боковой цепи, а если проще, то боковая цепь, с которой связывают наиболее характерные для классических
ТЦА побочки, в случае миансерина "отсутствует", а корректнее - она "закручена" в дополнительный гетероцикл:
Именно поэтому препарат относят к тетрациклическим. Верно и то, что молекула миансерина "жестко фиксированная" в биохимическом смысле, а такие молекулы имеют лучшую комплементарность к рецепторному комплексу, что в свою очередь приводит к значительному повышению фарм. активности. На примере миансерина в этом несложно убедиться: препарат действительно оказался весьма активным, и в то же время основные механизмы действия этого препарата сильно отличаются от таковых у классических
ТЦА; миансерин является сильным антагонистом одних, и агонистом других рецепторов, что и определяет его "рецепторный" механизм действия, т.к. на реаптейк моноаминов миртазапин оказывает несущественное действие(в целом), а выступая в роли антагониста альфа
2-адренорецепторов, усиливает в основном адренергическую передачу в
ЦНС и всё же подавляет реаптейк норадреналина(это к тому, что миансерин всё же в большей степени усиливает адренергические процессы и к тому же выступает в роли ИОЗН, и потому отнесение его в группу НаССА является не совсем корректным).
Миансерин - это продукт от "Органон", и с его появлением на фарм. рынке, одновременно появились и "радужные надежды" на этот принципиально новый по механизму действия, да и по структурным особенностям, препарат. Но по мере накопления опыта работы с этим препаратом, всё больше становились явными и его специфические ПЭ: на фоне приёма миансерина частенько наблюдаются переходы в гипо/манию, что является и ПЭ и серьёзным недостатком препарата; другим значимым и опасным ПЭ является гемотоксичность препарата, что проявляется по-разному, но в большинстве случаев это угнетение кроветворения(вплоть до агранулоцитоза в самом худшем случае) и как следстве - иммунитета, что может способствовать прогрессированию различных инфекций и т.п. Миансерин также часто вызывает значительную прибавку в весе.
А теперь - информация для любознательных. Наличие в молекуле миансерина дополнительного цикла заметили многие, но не многие обратили внимание на то, что вместе с одним из фенилов в трициклической 6-7-6 системе, этот доп. гетероцикл образует ещё одну, активную в психотропном плане структуру, аналоги которой присутствуют в целом ряде активных и известных ПЛС - фрагмент пиперазина, непосредственно связанного с фенилом, то есть - фенилпиперазин:
И видим, что
фенилпиперазин присутствует в огромном количестве ЛС, и не только психотропных. Многим известно, что при деалкилировании в организме таких препаратов как тразодон и нефазодон, образуется некий активный метаболит, который в значительной степени определяет фарм. свойства этих препаратов; это замещённый фенилпиперазин, который активен и сам по себе и называется
мета-хлорофенилпиперазин, или
mCPP, и вещество это "наркотическое", часто присутствующее в "клубных таблетках" вместо МДМА, вместе с иными схожими производными пиперазина, которые не так давно в буквальном смысле заполонили наркорынок, в связи с психотропной активностью наряду с легальным статусом:
бензилпиперазин, использовавшийся при гельмитозах, вдруг стал активно использоваться как замена амфетамина, а вскоре самые различные "пиперазины" были обнаружены как действующие вещества самых различных наркотических веществ, и хотя
BZP вскоре внесли в списки наркотиков как и многие иные аналоги, по сей день "пиперазины" обнаруживают во многих "уличных" таблетках(список самых популярных "пиперазинов", размещённых в тексе по ссылке на
фенилпиперазин), даёт общее представление о ситуации).
Если в структурах тразодона, нефазодона и иных как АД-ССА, так и пр. ЛС, этот фрагмент весьма "очевиден", то в структуре миансерина его по большому счёту не заметили, а ведь этот фрагмент хоть и находится в составе тетрациклической системы миансерина, оказывает значительное влияние на его фарм. активность, и является "разгадкой" многих специфических фарм. эффектов миансерина. Этот фрагмент с точки зрения психофармакологии, в структуре миансерина "фармакологически активен", так как не заблокирован по основным "точкам приложения". Даже в англ. википедии, где перечисляются "фармакологические субстанции" с наличием фенилпиперазина, отсутствует миансерин, и наоборот, в тексте о миансерине также ничего не говорится об этой важнейшей структурной составляющей препарата. Разве не удивительно?
Дезметилмиансерин, образующийся уже "при первом прохождении" в организме человека, это главный активный метаболит, в котором чётко можно видеть фрагмент фенилпиперазина, и этот фрагмент определяет большинство серотонинергических и адренергических эффектов этого АД, поскольку фенилпиперазин сам по себе является антагонистом
альфа-адренергических рецепторов, и проявляет ряд иных психотропных свойств, включая и анксиолитический эффект, связанный с влиянием на серотонинергическую систему. Схожими свойствами обладает и главный метаболит буспирона, 1-пиримидинилпиперазин(1-РР), как, впрочем, и многие ПЛС с фрагментами арил-пиперазина, о чём уже на этом форуме когда-то вскользь упоминалось в
одном из сообщений в теме "
Буспирон". Буспирон - это весьма интересный анксиолитик и ПЛС в целом, но врачи и пациенты мало знакомы с этим препаратом на практике, а ведь это многогранное ЛС: буспирон
эффективен при отмене опиоидов и метадона в частности, а сегодня буспирон рассматривается как неопиоидное анальгетическое средство для устранения болей в онкологии и т.п. Ну а сам по себе буспирон при правильном применении даёт выраженный анксиолитический эффект, способен устранять СД при приёме
СИОЗС, наряду с усилением эффективности последних; также буспирон весьма активен при социофобии и в целом этот препарат сейчас активно изучают, ведь на базе именно таких препаратов разрабатываются новые эффективные ПЛС-"
азапироны". "Лундбек" уже имеет ряд препаратов из этой группы, которые либо используются в некоторых европейских странах, либо находятся в какой-то фазе испытаний, и поэтому структуры этих препаратов неизвестны пока, но основные механизмы типичные для производных азапирона вроде
флезиноксана и т.п.; один представитель указан под кодом
Lu AA24530, и судя по всему, это препарат из "той же оперы".
Это всё к тому, что в наши дни именно схожие с буспироном, а по большому счёту - схожие с его активным метаболитом структуры - изучаются наиболее широко в качестве различных активных в отношении
ЦНС средств, поскольку для таких структур характерно несколько видов активности, среди которых можно выделить ряд наиболее выраженных: антидепрессивный эффект наряду с анксиолитической активностью. Пример - большинство азапиронов, тот же буспирон и его аналоги, среди которых имеются и совсем интересные; анксиолитические свойства, никак не связанные с механизмами действия БДТ и потому риск развития лекарственной зависимости сводится к минимуму. Пример - препарат
Тандоспирон, хотя также свойственно большинству азапиронов; выраженный центральный анальгетический эффект, по силе действия сопоставимый с опиоидным, но без целого ряда рисков и ПЭ, свойственных опиоидным анальгетикам. Пример - препарат
Бефирадол; оригинальный нейролептический эффект, отличный от эффекта иных НЛ. Пример - препарат
Пероспирон Кроме того, препараты с такими структурами, как уже говорилось, способны оказывать смешанное действие, в зависимости от структурных вариаций.
Таким образом, на примере миансерина можно видеть подлинную психофармакологию, когда "активный структурный фрагмент" под названием "фенилпиперазин" - даже не упоминается! А ведь понятно совершенно, что при разработке миансерина большие надежды возлагались не только на "тетрациклическую структуру", благодаря которой значительно повышается активность и нивелируются многие ПЭ
ТЦА, но и на "удачно образованный" фрагмент фенилпиперазина, и миансерин должен был стать неким "революционным препаратом", который бы принёс немало денег. Отчасти так оно и случилось. Но чего-то в препарате "недоставало", несмотря на элегантную структуру с замаскированным фрагментом арил-пиперазина. И вот появляется препарат, для которого нескоро найдётся достойный конкурент среди аналогов, и который по эффективности приближается к "эталонному" амитриптилину, но без кучи побочек. Психофармакологам хорошо известно влияние аннелированного пиридинового цикла на активность тех же бензодиазепинов: препараты с антидепрессивной активностью
пропизепин и особо
тампрамин- яркие тому примеры. Но в миртазапине с учётом опыта при исследованиях миансерина, вложено по максимуму: пиридиновый гетероцикл в миртазапине - это не просто "замена" фенилпиперазина на пиридинпиперазин, который обладает схожими свойствами: такая "замена" имеет множество специфических моментов, среди которых позитивное влияние на когнитивные функции, а также - опиоидная активность, что ещё больше повышает активность препарата, и при этом разглядеть "опиоидный фрагмент" невозможно в отличие от "откровенной" структуры венлафаксина, однако об опиоидной активности этих двух препаратов есть
ИССЛЕДОВАНИЯ. Пиридиновый гетероцикл в составе определённых структур, да и никотиновая кислота с её производными в целом - это то, на что сейчас стоит обратить внимание, но уловить суть будет непросто, если человек не искушен в тонкостях психофармакологии и не слышал о таких простых опиоидных анальгетиках как
докспикомин,
пропирам и т.п.
В случае миртазапина пиридиновый цикл использован максимально, и именно он отвечает за ноотропные и опиоидные свойства препарата. Кроме этого, миртазапин - это два изомера препарата, отличающиеся по некоторым видам активности, то есть говоря просто, в одной таблетке миртазапина находится два препарата, именнол в этом случае имеет смысл говорить о том, что это не просто рацемическая смесь, как это есть во многих АД.
Теперь к теме.
Миртазапин - это необычайно активный препарат, и миансерин с ним и рядом не стоит в этом плане. Во-первых, в структуре миртазапина вместо боковой цепи имеется дополнительный цикл, что как и в случае миансерина, приводит к повышению активности на порядки; во-вторых, замена одного из фенильных колец трициклической системы на пиридиновый гетероцикл приводит к появлению дополнительных видов активности(ноотропная, опиоидная, ангедоническая и пр.). В-третьих, фрагмент простого фенилпиперазина заменён на пиридинпиперазиновый, и этот фрагмент, если рассматривать его отдельно, отвечает за целый ряд эффектов, свойственных для арил-пиперазинов, а это десятки эффектов. И, наконец, препарат представлен двумя пространственными изомерами с различными фарм. свойствами.
-----------------------------------------
The EndПоэтому миртазапин является наиболее мощным и многогранным из всех имеющихся АД на сегодня, и с этим нужно считаться, так как:
миртазапин в первые недели приёма в 99% случаев вызывает сильное обострение симптомов депрессии, которые нужно чётко дифференциировать от психотропных эффектов препарата;
миртазапин в первые недели приёма значительно изменяет колебания настроения, и в описаниях неспроста пишут, что препарат повышает настроение в первой половине дня. Более того, миртазапин способен вызывать дисфорию во второй половине дня, если он принимается один раз в сутки в рекомендованной дозе. Психиатры знают хорошо, при каких видах депрессии настроение утром лучше или хуже, чем в вечерние часы и в связи с этим миртазапин нужно назначать при определённых видах депрессии, а если препарат назначается при "общей" депрессии, то исходя из жалоб пациентов и наблюдения за ними, нужно либо сменить однократный приём перед сном на двукратный, разделив дозировку на две части, принимаемых утром и вечером, а при необходимости можно добавлять к миртазапину АД-
СИОЗСиН, желательно менее активных, например милнаципран. И вообще, с миртазапином очень плохо "шутить", и если он принимается как банальный АД, то жалобы со стороны пациентов - это норма. Работа с миртазапином требует большого внимания и немалого опыта, потому вариант "назначаем, лишь бы спал пациент" и в таком духе - это чуть больше, нежели "врачебная ошибка", говоря образно. Не умеете работать с препаратом - не назначайте его! Немного об эффективности миртазапина когда врач - это врач, умеющий работать с миртазапином. Но - это случай не "общий", поэтому это просто пример, не более.
ПРИМЕР адекватного лечения миртазапином депрессивной фазы МДП.
Проблема перехода с миртазапина на амитриптилин и наоборот - это не проблема, просто нужно учитывать, что амитриптилин сильный холинолитик и может влиять на абсорбцию миртазапина и обоих препаратов. "Совместный приём в принципе возможен", но это нецелесообразно как-бы, да и опасно. О совместимости миртазапина и амитриптилина есть
ТУТ - при открытии выскакивает окошко новое с просьбой ввести пароль и пр., так надо просто нажать на "крестик", то бишь закрыть всплывающее окошко, и тогда будет виден текст, но на англ.
Миртазапин хорошо сочетается с милнаципраном, а также с венлафаксином, но в последнем случае нужна предельная осторожность.
Конкретно по цитате сообщения. Про "душевные мучения" на ремероне. СМЕНИТЕ ВРАЧА, так как то, что Вы принимаете - это не гипомания, это просто неумелое использование препарата. Если это самолечение - то лучше прекратить, если же к миртазапину "врач" приписал ламотриджин и БДТ, то это немножко не врач. Миртазапин - это необычайно мощный препарат, и без опыта работы с ним далеко не заедешь, и может закончитья трагически даже. При определённой форме расстройства существует определённая схема приёма миртазапина и существуют определённые дозировки. НА КАЖДЫЙ ОТДЕЛЬНЫЙ СЛУЧАЙ. Миртазапин с нормотимиками и БДТ на фоне ухудшения состояния - это предупредительный сигнал остановиться и знак того, что миртазапин принимается без учёта анамнеза и на фоне полного невежества в отношении миртазапина.