Всегда удивлялся, отчего БД вводят парентерально часто в клинике - ведь при приёме внутрь БД гораздо эффективней! Потом, когда вырос
понял, что есть случаи ургентные, когда нужно быстро купировать страх, фобию, возбуждение, а порой и психоз - так я впервые увидел, почему феназепам существует в ампулах: в наркоотделении, посреди ночи, младший персонал был в полном шоке от припадка "белой" у недавно поступившего пациента - все повыходили на крик из палат, мед. персонал младший стоит - рты пораскрывали, т.к. не видели(и не слышали), что такое может быть(там действительно жутко было) и просто в стопоре каком-то все были, были, пока зевнув, спокойно не вышел дежурный врач пожилой, попросил попридержать пациента его же сопалатниками, неторопливо, аккуратно ввёл ему в/в феназепама кубик 0,1%-ого раствора, и по прошествии 10 минут всё начало стихать, а потом пациент мирно заснул. Но особенно я удивлялся, когда вводили кому-то сибазон/седуксен/реланиум в/м - не каждый препарат, как сообщили, способен так жечь, но потом также выяснилось, что и в хирургии перед операцией часто этим пользуются - смысл в быстроте наступления эффекта в целом. Но всё же мне было интересно, поскольку мне было известно, что БД классические эффективней при внутреннем приёме и я открыл соответствующую литературу. Внимательное изучение трансформации БД в организме человека позволило заметить интересный факт: после введения БД в организме весьма быстро образуется ряд активных, как предполагалось теоретически, метаболитов. Этот факт дал основания предположить, что как бы "реальной" причиной фарм.эффекта БД являются не сами препараты, а некоторые из их многочисленных в некоторых случаях, метаболиты. Так, при введении в организм диазепама и изучении его биотрансформации выявило основной быстро образующийся метаболит препарата - оксазепам, который отчасти и подтвердил гипотезу, показав в эксперименте высокую анксиолитическую активность. С тех пор оксазепам стал применяться как отдельный анксиолитик, известный в клинике под самыми разными названиями, наиболее популярные из которых - "Тазепам", "Нозепам", а ранее(во времена
СССР) препарат выпускался в таблетках по 50 штук под своим "настоящим названием" - "Оксазепам". В описании нозепама в РЛС мы читаем:
Оксазепам* (Oxazepam*)
Фармакологическая группа
›› Анксиолитики
Нозологическая классификация (МКБ-10)
›› F10.3 Абстинентное состояние
›› F32 Депрессивный эпизод
›› F34.1 Дистимия
›› F40.2 Специфические
›› F41.1 Генерализованное тревожное расстройство
›› F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство
›› F43.0 Острая реакция на стресс
›› F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство
›› F43.2 Расстройство приспособительных реакций
›› F45 Соматоформные расстройства
›› G47.0 Нарушения засыпания и поддержания сна [бессонница]
›› N94.3 Синдром предменструального напряжения
›› N95.1 Менопаузное и климактерическое состояние у женщин
›› R45.0 Нервозность
›› R45.4 Раздражительность и озлобление
Латинское название
Oxazepam*
Химическое название
7-Хлор-1,3-дигидро-3-гидрокси-5-фенил-2Н-1,4-бензодиазепин-2-он
Брутто-формула
C15H11ClN2O2
Код CAS
604-75-1
Характеристика
Анксиолитик бензодиазепинового ряда.
Белый или белый со слегка желтоватым оттенком кристаллический порошок без запаха. Практически нерастворим в воде, мало растворим в этаноле, хлороформе, эфире, растворим в диметилформамиде.
Фармакология
Фармакологическое действие - анксиолитическое, седативное, снотворное. Взаимодействует со специфическими бензодиазепиновыми рецепторами, расположенными в постсинаптическом ГАМКА-рецепторном комплексе в лимбической системе мозга, восходящей активирующей ретикулярной формации ствола мозга и вставочных нейронах боковых рогов спинного мозга. Повышает чувствительность ГАМК-рецепторов к медиатору (ГАМК). В результате повышается частота открытия в цитоплазматической мембране нейронов трансмембранных каналов для входящих токов ионов хлора. Возникает гиперполяризация мембраны и угнетение нейрональной активности. Таким образом усиливается тормозное влияние ГАМК в ЦНС.
Оказывает успокаивающее, анксиолитическое и снотворное действие на ЦНС. Снимает эмоциональное напряжение, уменьшает тревогу, страх, беспокойство, способствует наступлению сна. Облегчает симптомы острой алкогольной абстиненции. Оказывает слабое миорелаксирующее (центральное) и противосудорожное действие.
Для оксазепама характерна большая широта терапевтического действия (большая разница между эффективной дозой и дозой, вызывающей побочные эффекты).
В исследованиях толерантности и токсичности оксазепама у разных видов животных (мыши, крысы, собаки) наблюдалось значимое различие в эффективных дозах (анксиолитический эффект) и дозах, вызывающих побочные эффекты. Так, у мышей при пероральном приеме оксазепама эффективные дозы были почти в 10 раз ниже доз, вызывающих атаксию (rotabar-тест) и седацию (отмена спонтанной моторной активности).
В двухгодичных исследованиях у крыс при введении доз, в 30 раз превышающих МРДЧ, обнаружено увеличение частоты возникновения доброкачественных фолликулярноклеточных опухолей щитовидной железы, аденом яичек (интерстициальноклеточных) и аденом предстательной железы. В девятимесячном исследовании у крыс при приеме доз, в 35–100 раз превышающих суточную дозу для человека, обнаружено дозозависимое увеличение частоты возникновения аденом печени. В то же время, нет данных, подтверждающих, что клиническое использование оксазепама сопряжено с возникновением опухолей.
После приема внутрь медленно всасывается из ЖКТ. Cmax достигается через 1–4 ч. Связывание с белками крови — 97%. Равновесная концентрация в крови достигается в течение нескольких дней после начала приема. Распределяется по тканям. Проходит через ГЭБ, плацентарный барьер, проникает в грудное молоко. Подвергается глюкуронированию в печени, активных метаболитов нет. T1/2 составляет в среднем 8,2 ч (5,7 — 10,9 ч). Выводится преимущественно почками в виде глюкуронидов. При приеме повторных доз накопление минимальное.
Применение
Неврозы, психопатии, неврозоподобные и психопатоподобные состояния, сопровождающиеся страхом, тревогой, повышенной раздражительностью, нарушениями сна и др.; сенесто-ипохондрические расстройства и навязчивость (особенно при плохой переносимости других анксиолитиков); вегетативные расстройства у женщин, связанные с климаксом, предменструальный синдром; реактивные депрессии (в составе комбинированной терапии с антидепрессантами), абстинентный алкогольный синдром (в составе комбинированной терапии).
Противопоказания
Гиперчувствительность, психозы, выраженная миастения, острая почечная и/или печеночная недостаточность, беременность (особенно I триместр), кормление грудью, возраст до 6 лет.
Ограничения к применению
Склонность к злоупотреблению психотропными препаратами.
Применение при беременности и кормлении грудью
Противопоказано при беременности (особенно в I триместре). На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.
Побочные действия
Со стороны нервной системы и органов чувств: сонливость (обычно в первые дни лечения), вялость, головокружение, повышенная утомляемость, головная боль, нарушение памяти, мышечная слабость, атаксия, тремор, смазанная речь, парадоксальные реакции у психически больных, в т.ч. психомоторное возбуждение, беспокойство.
Прочие: сухость во рту, тошнота, диспептические явления, лейкопения, нарушение функции печени (включая желтуху), аллергические реакции, обморок, изменение либидо.
Возможны привыкание, лекарственная зависимость, синдром отмены (см. «Меры предосторожности»).
Взаимодействие
Усиливает эффект средств, угнетающих ЦНС, в т.ч. снотворных, противосудорожных препаратов, алкоголя и др.
Передозировка
Симптомы: угнетение ЦНС различной степени выраженности (от сонливости до комы) — сонливость, спутанность сознания, летаргия; в более тяжелых случаях (особенно на фоне приема других ЛС, угнетающих ЦНС, или алкоголя) — атаксия, гипотензия, гипнотическое состояние, кома.
Лечение: индукция рвоты, промывание желудка, симптоматическая терапия, мониторинг жизненно важных функций. При выраженной гипотензии — введение норэпинефрина. Специфический антидот — антагонист бензодиазепиновых рецепторов флумазенил (введение только в условиях стационара). Гемодиализ малоэффективен.
Способ применения и дозы
Внутрь (независимо от приема пищи). Доза и продолжительность курса лечения подбираются строго индивидуально, в зависимости от показаний и терапевтического эффекта. Начальная разовая доза для взрослых — 5–10 мг, при амбулаторном лечении средняя суточная доза 30–50 мг, в стационаре максимальная доза — 120 мг/сут. Средняя длительность курса составляет 2–4 нед.
Доза для детей 6–12 лет не установлена.
Меры предосторожности
С осторожностью используют при предрасположенности к артериальной гипотензии, особенно у пожилых пациентов (в связи с возможностью нарушения сердечной деятельности), повышенном риске формирования лекарственной зависимости.
Не следует назначать с ингибиторами МАО, производными фенотиазина. Вероятность возникновения симптомов передозировки возрастает при одновременном приеме средств, угнетающих ЦНС, или алкоголя. В период лечения исключается прием алкогольных напитков.
Не следует применять длительно (в связи с риском развития лекарственной зависимости). При необходимости длительного лечения (несколько месяцев) курс следует проводить по методу прерывистой терапии, прекращая прием на несколько дней с последующим назначением той же индивидуально подобранной дозы. Отмену следует проводить постепенно. При резкой отмене оксазепама возможно возникновение синдрома отмены (тремор, судороги, абдоминальные или мышечные спазмы, рвота, испарина), наиболее часто появляющегося после приема высоких доз или длительного лечения.
При продолжительном лечении необходим контроль функции печени и картины периферической крови.
Не следует применять водителям транспортных средств и людям, профессия которых связана с повышенной концентрацией внимания.
Особые указания
Рекомендуется при лечении тревоги, напряжения, ажитации, раздражительности у ослабленных больных, людей старческого возраста, а также пациентов с остаточными явлениями травматических или инфекционных поражений ЦНС.
Следует учитывать, что тревога или напряжение, связанные с повседневным стрессом, обычно не требуют лечения анксиолитиками.На что хочется обратить внимание. Часто препарат недооценивают, поскольку иногда наблюдается ложный "невыраженный, смазанный эффект" - это нетак. Нозепам - довольно мощный БД, но действие после приёма внутрь наступает постепенно - это важно учитывать, т.к. можно и до перодозировки дойти(!) При приёме внутрь 10-20мг препарата, его начальное действие начинает ощущаться в пределах 20-30 минут - многие ошибочно полагают, что это и есть "действие нозепама", нет, полностью действие нозепама достигает пика спустя час-два(!). При монотерапии, или в комплексе с АД, следует учитывать, что к препарату довольно быстро развивается толерантность(не зависимость), и при применении этого БД следует тщательно распределить дозировки на курс. В первые дни назначаются "стартовые" дозы - 10-20 мг, а в последующие дни суточная доза препарата должна быть увеличена, однако при этом стоит учитывать состояние печени пациента - если там не всё в порядке, то лучше использовать более быстродействующие и сильные, требующие небольших доз, БД, поскольку нозепам довольно сильно может напрягать печень и ЖКТ в целом - может наблюдаться боль в области печени, дискомфорт, тошнота, рвота - учитывайте, что это уже метаболит, и действие его в организме специфическое весьма. Я встречал токсикоманов, которые принимали по 20 таблеток на раз, и были недовольны действием, однако спустя несколько часов многие из них оказывались либо в реанимации, либо в сизо(из-за коматозного состояния, или неадекватного поведения после "раскрытия" эффекта нозепама спустя несколько часов). При комбинациях с анальгетиками следует учитывать некоторую отсроченность наступления эффекта - нозепам отлично сочетается с ПЛС, которые достигают максимальной концентрации в крови спустя час-два: таблетки нозепама можно успешно пить совместно со многими
СИОЗС(которые не ингибируют ферменты печени, ответственные за метаболизм нозепама - я таких АД не знаю даже среди
СИОЗС - в основном они удачно сочетаются с нозепамом, но всё же эффект БД менее ощутим - я списываю это на активность самого АД).
Итак, после приёма внутрь, действие препарата развивается в течении часа-двух, и длится достаточно долго, но оно менее выражено чем у диазепама, что, с одной стороны не способствует злоупотреблению этим БД, однако в течении курса лечения эффект довольно быстро угасает, и требуется наращивание доз - это, понятно, нехорошо, поэтому стоит очень тщательно рассчитать дозировки препарата, чтобы плавно начать, довести до допустимого максимума, а затем плавно снизить эти дозировки. На первых порах препарат отлично сочетается со многими
СИОЗС у людей, у которых
СИОЗС вызывают ажитацию и инсомнию в первые дни; на руку играет плавность действия нозепама, и курса препарата вполне достаточно для достижения эффекта многих АД.
Помимо этого напомню, что старые наркоманы знают и любят этот препарат, поэтому за ним нужен глаз да глаз!
Есть настолько традиционная медицина,что выжить практически невозможно. (Михаил Мамчич)