Здравствуйте!

 

Конечно, правила форума не позволяют мне хоть в какой форме оправдывать Ваше самолечение, но если абстрагироваться от данного факта, и обсудить лишь фармакотерапию, то могу сказать, что Вы уже очень опытный пациент. Действительно, все препараты и их дозировки соответствуют современному подходу лечения апато-абулического синдрома в рамках инверсий аффекта. Хоть сначала и кажется, что Вы имеете дело либо с апато-заторможенной депрессией либо шизотипическим расстройством личности, но вот инверсии полностью отметают такие предположения.

 

По-хорошему, Ламотриджин в связке с Милнаципраном (Иксел) должен был выбить Вас из инверсий и придать стимуляции, нивелируя апатию, прокрастинацию, но дозировки вплоть до 200 мг + 300 мг Ламотриджина, и без успешности более 50%, - это, конечно, очень заинтриговывает.

 

Тем не менее, успешность на Бупропионе дает хоть какое-то направление в терапии. Я думаю от него и нужно отталкиваться (то, что Вы совмещали Пиразидол с Мелипрамином - это очень рисковое дело, опасное и "на авось"; не стоит, потому что Вы просто плохо представляете себе, что такое серотониновое отравление). Безопасного эффекта можно добиваться совмещая профильные препараты (Бупропион и Милнаципран, к примеру). Сюда так же хорошо притирается 25-50 мг Амисульприда.

 

Но опять же, это самолечение, и если мы договариваемся, что Вы всю терапию будете проводить под наблюдением очного врача, и только после электроэнцефалограммы (как до, так и во время лечения) + кардиограмма до и во время лечения, то можете предложить врачу совместить атипичный Бупропион в дозировке 300-450 мг, с Амисульпридом 25-50 мг, Ламотриджином до 300 мг и Милнаципраном до 200 мг.

 

Что у Вас по эндокринологу, кстати?

 

Обязательно!!! ЭЭГ и кардиограмма. Не могу более это подчеркнуть!

 

По результатам данной схемы (4 недели на терапевтических дозировках) у Вас есть три варианта дальнейших действий, - либо довольствоваться достигнутым результатом, либо рассматривать лечение в Германии, где разрешен Метилфенидат (Риталин), либо рассматривать замену Милнаципрана на Атомоксетин (Страттера) вплоть до 80 мг в сутки.

 

Как Вы видите, все данные варианты обязывают привлечение очного врача, и как минимум терапевта и кардиолога для контроля. Случай у Вас очень интересный в рамках психиатрии, но тем не менее требующий особого очного внимания в лечение.

 

Пишите далее в ЛС.

Лучше поступательно начать прием, чтобы Вы четко видели эффект от каждого препарата. 

Здравствуйте!

 

Стоит упомянуть, что соматоформные расстройства очень привередливы в лечение, потому что являются частью характера и мировоззрения человека. Но улучшений можно достигнуть притиркой препаратов.

 

Раз на СИОЗС у Вас особого улучшения не была, но на Вортиоксетине появились проблески, то есть вариант возобновить терапию этим препаратов либо дуальным Икселем (Милнаципран).

 

По антипсихотикам есть вариант попробовать Сулипирид и Амисульприд, потому что они хорошо берут такие соматические проявления на физиологическом уровне. Мало того, только для ЖКТ можно попробовать маленькие дозы Амитриптилина (он крепит).

 

Поэтому обсудите с неврологом либо частным психиатром следующую схему:

 

1. Иксел (обязательно с едой) утром 25 мг утром - 5 дней, далее 25 мг утром и 25 мг в обед - 5 дней, 50 мг утром и 25 мг в обед - 5 дней, и плановая 50 мг утром и 50 мг в обед

2. Сульпирид 25 мг утром - 3 дня, и плановая 50 мг утром

3. Амитриптилин 12,5 мг на ночь (далее по самочувствию возможно увеличение до 25 мг на ночь)

 

Нужно подбирать препараты, смотреть ответ.

Здравствуйте, Сергей!

 

Обратитесь к неврологу и следуйте его назначениям. Помимо этого, попросите невролога выписать Вам дуальный антидепрессант Иксел.

 

Этого может вполне хватить для решения Ваших проблем.

Здравствуйте, Андрей!

 

Это тот случай, когда необходимо взвешивать риски, и, учитывая, что паническая расстройство - это тяжелое заболевание в рамках общей вегетососудистой, сердечнососудистой систем, то отмена Эсциталопрама, особенно на дозировке 15 мг, может привести к очень сильному психологическому кризу, из которого уже будет сложнее выйти, чем предыдущие разы. Если физиологически что-то подправить, исправить можно, то с психикой такое, к сожалению, не работает. F41.0 - это особенность характера, за исключением пост-травматической природы расстройства.

 

Да, есть исследования, что прием СИОЗС увеличивает риск не прижиться импланту с 5% до 10% случаев, но, учитывая еще и применение адреналина при анестезии (а это обязательно, иначе Вам нужно готовиться к очень сильной боли), то взвешивая риски, определенно нужно оставаться на Эсциталопраме в текущей дозировке и идти на имплантацию с 10%-м риском неприживаемости.

Здравствуйте!

 

Ну уже если начали Золофт, то продолжайте пока, дайте ему шанс. Титрируйте очень медленно; очень хорошо, что Вы начали с 25 мг. Через 7 дней от начала приема увеличьте до 50 мг. Там уже будет видно по ответу ЖКТ. Кстати, по поводу ночных болей от гастродуоденита хорошо помогает 20-40 мг Омепразола (это из личного опыта). Очень странно, что Ваш гастроэнтеролог не выписал его.

 

Транквилизаторы сочетать можно, но осторожно, потому что они будут аугментировать друг друга.

Здравствуйте!

 

Что касается Эсциталопрама, то оригинальный его бренд это Ципралекс, что можно рассматривать в первую очередь. Далее я не припоминаю никаких жалоб на качество Селектры, - это второй вариант.

 

Амисульприд заменить нормотимиком можно, но это уже будет другая история. Если в анамнезе присутствуют частые обиды, мнительность, то можно рассматривать нормотимик Ламотриджин в дозировке 50-100 мг. Дело в том, что Амисульприд обладает очень хорошим влиянием на психосоматические проявления заболевания, что Вам и на руку.

 

То, что Алпразолам является единственным из бензодиазепиновых транквилизаторов, обладающим антидепрессивным действием, это правда. Но это не повод использовать его в качестве основной линии терапии. Зависимость у него физическая есть, и весьма серьезная. Дело в том, что за отсутствием возможно применять его в общей практике в РФ, у многих неврологов и психиатров мало фактического опыта его применения, поэтому может сложиться ложное представление о его безопасности.

 

Заменить его на Хлордиазепоксид (Элениум) можно, но, как Вы и указали, до полноценного начала действия антидепрессанта.

Да, все перечисленные Вами препараты совместимы друг с другом, поэтому не переживайте. По поводу Адаптола, - это вроде бы относится к  транквилизаторам, но по действующему веществу весьма сомнительный препарат. В любом случае, как я уже упоминал, лечиться нужно основательно в таких случаях, а не прикрываться транквилизатором, в то время, как корень заболевания будет глубже прорастать в психику, закрепляться и прогрессировать.

Нет, совместный прием Алпразолама и Эсциталопрама не может привезти к серотониновому кризу, - это два разных препарата из разных категорий. 

Нет, спазмы ночью не имеют никакого отношения к Алпразоламу, скорее дело в циркадном повышении секреторной активности желудка и повышении кислотности, которая как раз ночью имеет наиболее агрессивное влияние на стенки.

 

Алпразолам вообще сочетается с другими транквилизаторами, но это не должно иметь лишь временный характер, так как это не лечение.

 

Именно потому что Золофт (Сертралин) имеет чаще всего проблемы с ЖКТ, я и советую Эсциталопрам. Но если Вы уже начали прием, и все хорошо, то есть смысл повышать через 7 дней дозировку на 25 мг. 

Здравствуйте!

 

По-хорошему, врачей, назначающих бензодиазепиновые транквилизаторы с мощным зависимым потенциалом более чем на 4 недели, еще и в качестве монотерапии в рамках лечения указанных Вами диагнозов, нужно либо дисквалифицировать, либо, как минимум, принудительно посылать на курсы повышения квалификации.

 

Лечение у Вас симптоматические, мало того, в долгосрочной перспективе способствующее дальнейшему развитию заболевания.

 

Лечение необходимо проводить одним из представителей СИОЗС + по необходимости антипсихотик, нормотимик. Поэтому замена должна быть, прежде всего, на Эсциталопрам, Сертралин, к примеру.

Циталопрам неплохой препарат, но склонен вызывать рвоту, - это его основной побочный эффект, и основание для исключения одного из энантиомеров из формулы, и вычленения только S-циталопрама (откуда и название самого Эсциталопрама). А это важный момент особенно, исходя из Ваших опасений по побочкам со стороны ЖКТ.

 

При психо-эмоциональном стрессе одним из первых по соматической (соматоформной) части берет на себя именно желудок, поэтому не исключено, что купировав Ваши основные жалобы, в этом плане все так же улучшится. Учитывая еще, что в этом эффективен Алпразолам, как анксиолитик.

 

Нормотимик я указал, как пример, потому что в первой линии лечения у Вас стоит именно СИОЗС и антипсихотик (учитывая названные Фобическое тревожное расстройство (F40), Соматоформное расстройство (F45), либо обобщенно (коморбидно) тревожно-депрессивное с элементами соматоформного расстройства). 

 

Поэтому это может быть связка Эсциталопрам 15-20 мг + Амисульприд 50-100 мг, к примеру. Этого вполне может хватить. Обратитесь к тому неврологу, что выписывал Циталопрам по поводу данной схемы для выписки назначения.

Тем более, если у Вас уже очень повышен вес, необходимо использовать нейтральные в этом плане атипичные антипсихотики.

 

Можете начать с 50 мг на ночь Кветиапин. Если эффект будет недостаточен, то увеличивайте до 100 мг на ночь.

Вообще, это не свойственно для Кветиапина давать подобные реакции (тошнота), зато сонливость днем, продолжающаяся апатия, лишь говорят о том, что нужно, как я и писал, делать упор на антидепрессивную терапию, но и активирующую (здесь лучше подойдет связка Иксела + Эсциталопрам вплоть до максимальной дозировки). А Арипипразол и Хлорпротиксен можно оставлять тогда как есть в этом случае.

 

Обговорите со своим врачом данное предложение. Потому что мне Ваш 5-й курс в стационаре больше всего импонирует не только по результату лечения (выписка), но и это очень грамотная схема (5-й курс: абилифай 10, ципралекс 10, леривон 45, акинетон 4, конвульсан 25). Единственное, Миансерин (Леривон) это не лучший способ индуцировать здоровый сон (а только для этого он и находился в схеме). 

 

Тут дело в том, что Венлафаксин, как дуальный антидепрессант, сейчас не вытягивает один, поэтому его нужно заменять явно на Иксел и Эсциталопрам (где первый уберет апатию, сонливость, анергию, а второй в максимальной дозировки полностью купирует депрессивную симптоматику). Мало того, как я и указывал ранее, усиленная норадреналиновая нейротрансмиссия в дозировке 262,5 мг Венлафаксина в связке с Арипипразолом явно рушат Вам весь циркадный цикл и качество сна. Почему бы не перейти просто на Оланзапин 2,5-5 мг на ночь после решения вопроса с антидепрессантами (?). 

Это, конечно, личный подход врача, но это не шибко оптимальный вариант снимать побочку антипсихотика вторым антипсихотиком. Куда рациональнее использовать связки, как я указал выше - там можно хоть регулировать седативны и антипсихотический эффект с активирующим. Я уже не говорю о том, что в угоду сна, у Вас днем потом астения и смазана депрессивная симптоматика.

 

Но опять же, это мой подход.

Вот именно, - предположить можно апато-абулический синдром на фоне 2-х антипсихотиков, и прогрессирования депрессивного аспекта, который Венлафаксин не вытягивает.

 

Поэтому попробуйте посоветоваться с очным врачом по поводу усиления антидепрессивной терапии и возможной отмены Хлорпротиксена 50 мг.

 

Это может иметь такой вид:

 

1. Венлафаксин 150 мг утром

2. Эсциталопрам 10 мг утром - 14 дней, и пока плановая 15 мг

3. Арипипразол 10 мг на ночь

 

Далее уже, по результатам полного купирования депрессии, можно уже поработать с апато-абулическим синдромом с учетом бредовой составляющей. То есть попробовать заменить Арипипразол на 100-200 мг Кветиапина на ночь и 50 мг Амисульприда утром (либо 0,5 мг Флупентиксола утром).

Да, продолжайте конечно, потому что основной эффект проявился хорошо.

Вы же упомянули в истории болезни прием Солиана? Упомянули. Я Вам дал свое предположение откуда мог возникнуть панкреатит, на основании своего опыта работы с этим препаратом в средневысоких дозировках порой даже не в долгосрочные эпизоды терапии (в Вашем же сообщении о времени приема не указано). Что касается Бупропиона – пациенты его достают, как на форуме в соответствующей ветке здесь, так и во многих интернет-магазинах (как русских, так и зарубежных с доставкой по почте). Я бы не стал упоминать препарат, если бы его нельзя было достать.

 

В любом случае, я считаю, что ответил в полной мере на Ваш изначальный вопрос. Если же у коллег будут дополнения, они обязательно еще прокомментируют.

Амисульприд (Солиан), как и его предшественник Сульпирид, в равной степени повышают секрецию липазы, хоть по идее, усовершенствованная версия должна была бы и с этим моментом справиться на средневысоких дозировках.

 

Тревожность может преобладать по разным причинам, - высокая дозировка Венлафаксина не означает, что если ее снизить, то тревожность пройдет. Это лишь означает, что такая дозировка именно провоцирует тревожность. Если при снижении дозировки до 75-150 мг тревожность остается, в таком случае препарат изначально был неверно подобран. А учитывая, насколько часто эти препараты менялись, порой в хаотическом порядке, - возможно тактика лечение уже была выбрана diagnosis ex observatione (диагноз на основании наблюдения), а иными словами «что-то да выстрелит». Но не зря верно подмечено, что ничто так не вредит здоровью, как частая смена лекарств.

 

Эсциталопрам и Венлафаксин, - два разных вида антидепрессантов. Если было хуже на первом, это не означает, что он плохой или не подходит. Во-первых, нужно разобраться что именно было хуже, а во-вторых, если подразумевается апатия, ангедония и анергия, то Бупропион не зря упомянут, как рекомендованный к общей схеме.

Здравствуйте!

 

Попробуйте согласовать с врачом следующие моменты (пункты по заданным вопросам):

1. Ангедония, в рамках апато-абулического синдрома на фоне приема, предположительно, Хлорпротиксена, можно попытаться скорректировать путем замены препарата на Кветиапин в ночной дозировке от 100 мг. В связке с Бупропионом 150-300 мг + 100 мг Ламотриджина в два приема (кстати, вообще удивительно почему в схеме нет стабилизатора при таком диагнозе)
2. Проблема с весом так же будет купирована заменой типичного Хлорпротиксена. Помимо этого, нужно сдать кровь на глюкозу, и в случае вероятной проблемы там, подключить Метформин 750-2000 мг в сутки по прямому назначению + побочному эффекту в виде снижения аппетита.
3. Проблема в сексуальной сфере – самое уязвимое место. Но прогноз положительный, в связи с заменой Хлорпротиксена и добавления Бупропиона
4. Аналогично 1-му пункту + перебор с Венлафаксином
5. Проблема с тревожностью – чрезмерная дозировка Венлафаксина, - слишком большой упор в сторону захвата норадреналина. Именно поэтому дуальный эффект Венлафаксина, который не притрешь для нужного перевеса того или иного моноамина, можно попробовать заменить на Эсциталопрам единомоментно на 10 мг с перспективой до максимальной дозировки. Бупропион дальше дополнит картину.
6. Тот же Венлафаксин
7. А вот панкреатит – это, что называется, залечили. Предположительно, Сульпирид, который в таких дозировках бешено стимулирует выработку липазы. Непонятно, почему на таких высоких дозировках препаратов в условии стационара не было контроля показателей крови ... Quod prodigiosus fabula!

Подобная реакция на Иксел без прикрытия антипсихотиком и нормотимиком совершенно предсказуема в рамках Вашего диагноза (F31.54 Депрессивно-бредовое состояние, биполярный тип, с неконгруентным аффекту бредом). Поэтому я Вам и предлагаю аккуратно и конструктивно подойти к лечению. К примеру, к существующей схеме добавить Депакин Хроно (Вальпроевая кислота) 1000 мг в два приема в сутки, и далее уже начинать менять Венлафаксин на Иксел + Эсциталопрам. В таком случае не будет повторения прошлого опыта.

 

После этого уже попробовать заменить Арипипразол с Хлорпротиксеном на один Оланзапин. Дело в том, что у Вас схема сейчас, без изменения которой, ни шаг вперед ни шаг назад не сделать; тупиковый вариант.

Здравствуйте!

 

Дело в том, что ЭСТ является аугментацией к фармакологической терапии. Это не отдельно стоЯщая процедура, а часть общей терапии. За счет электро-импульсов происходит стимулирование метаболизма в височной доле головного мозга, замедление в лобной и активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и мезокортиколимбической дофаминовой системы.

 

Мало того, стоит рассматривать риски, - один из главных ретроградная амнезия.

Здравствуйте!

 

Да, данное обстоятельство вносит сомнения в верность диагноза F31.54 Депрессивно-бредовое состояние, биполярный тип, с неконгруентным аффекту бредом. Возможно, что нужны уточнения по подтипу F31.x, либо полный пересмотр.

 

Но самое главное, что схема Вам хорошо идет, и улучшила качество Вашей жизни.

Наращивание дозировки - это следствие прогрессирования расстройства. Поэтому, как я упомянул ранее, нужно пересматривать и уточнять диагноз. Возможно, стоит сбрасывать Венлафаксин до 150 мг и аугментировать СИОЗС вплоть до максимальной дозировки.

 

Потом, если место имеет биполярный тип, то почему нет нормотимика в схеме (?). Вы написали, что колебаний настроения не присутствует, - это хорошо, с одной стороны, но по какой причине Вам всегда требуется повышение дозировки Венлафаксина? Усиливается тревога или именно депрессия?

 

У меня подозрение, что тревожно-депрессивная составляющая не купируется на фундаментальном уровне (моноамины), а гасится симптоматически Арипипразолом с Хлорпротиксеном.

Здравствуйте!

Тут сложно определить сразу, что может помочь, но СИОЗС нужен однозначно, - по крайней мере это откорректирует циркадный цикл. В качестве снотворного лучше использовать Кветиапин ** на ночь: на нем хорошо заснете, и на утро на данной дозировке не будет седации. Мало того, это аугментирует антидепрессивное действие СИОЗС (к примеру, Эсциталопрам) + добавит стабилизации.

Как только проблема с циркадным циклом будет решена, но, возможно, появится астения, уже можно будет заменять Эсциталопрам на Венлафаксин пролонг **.

Но это мое мнение, исходя из моей практики.