Если у вас есть данные, доказывающие на основании принципов доказательной медицины эффективность ЭСТ скажем перед психофармакологческими подходами, пожалуйста, поделитесь.
Ответом
на эти вопросы может служить цитата из книги профессора Р. Абрамса «Электросудорожная терапия» [R. Abrams, 1992, 1997, 2002а]:«Неконтролируемые исследования полезны по следующим причинам:
1. Контролируемые исследования по
ЭСТ существуют не для всех диагнозов. Некоторые
психиатрические синдромы, при которых
ЭСТ часто назначается (например, мания), еще не были предметом безупречных контролируемых исследований, а другие (например, кататонический ступор, депрессивная псев-додеменция) встречаются настолько нечасто,что вряд ли дождутся своих контроли-. руемых исследований. Пока же клинический опыт подсказывает, что пациенты с манией,кататонией и депрессивной псевдодемен-цией отвечают на
ЭСТ по крайней мере не хуже, чем на другие виды лечения, даже после неудачных попыток интенсивной психофармакотерапии,и в ряде случаев достигают достигают драматических ремиссий, удивляя даже ярых противников
ЭСТ.2. Результаты контролируемых исследований могут противоречить практике. Например,
есть работы, где в тщательно контролируемых и методологически безупречных условиях доказывалось, что правосторонняя унилатеральная
ЭСТ вызывает более сильные вербальные нарушения, чем билатеральная
ЭСТ; что имитационная
ЭСТ точно так же эффективна в устранении депрессии, как и настоящая*. После безуспешных попыток встроить эти и подобные противоречивые работы в современную картину
ЭСТ большинство
авторов попросту предпочли игнорировать их, хотя и без научных оснований для этого. Дело в том, что клиницисты-практики, так же как и их более строгие коллеги-ученые, обычно выбирают из доступных им сведений те, которые лучше всего подтверждают их собственные пристрастия и опыт, и отвергают те, где такого подтверждения
не содержится.3. Контролируемые исследования не имеют монополии на истину. Двойная слепая рандомизированная технология не требовалась,чтобы доказать эффективность пенициллина при менингококковом менингите, и не понадобится для доказательства эффективности лекарства против СПИДа, с помощью
которого будут вылечены первые несколько человек. Когда утонувшего ребенка возвращают к жизни с помощью фазного согревания и внутривенного вливания комплексных сбалансированных электролитных растворов, никто не требует плацебо-кон-тролируемых исследований для подтверждения результатов. Подобно этому, драматическое
выздоровление после одного-двух сеансов
ЭСТ кататонического больного с мутизмом, ступором, ригидностью, недержанием мочи и слюнотечением тоже разделяет право на истину. Дело в том, что эти результаты
в случае с
ЭСТ гораздо труднее воспринимаются как истина, чем в отношении большинства других видов лечения.
4. Данные контролируемых исследований могут быть неполными. Некоторые психиатрические расстройства (например, меланхолия), хотя и были предметом контролируемых исследований для выяснения эффективности
ЭСТ, но имеют многообразные проявления, которые не всегда учитывались с тщательностью,достаточной для получения определенных выводов. Депрессивный бред, к примеру, среди клиницистов всегда считался чрезвычайно
чувствительным к
ЭСТ симптомом, но подгруппа больных с этим признаком никогда не выделялась из общей группы депрессивных больных для проспективного рандомизированного изучения эффективности
ЭСТ.
Клиницистам не следует ограничиваться только узкими рамками данных, полученных в контролируемых исследованиях. Это ясно и потому, что у многих, если не большинства психиатрических пациентов обнаруживаются
синдромы, которые не вписываются в категории, принятые для исследовательских работ, где ученые могут позволить себе роскошь включать или исключать пациента из исследуемой группы на основании тех или •иных критериев или минимального значения баллов в стандартизованных оценочных шкалах.У клинициста просто не существует научных данных, которые бы точно подходили для его пациентов из реальной жизни, и которыми
он мог бы руководствоваться в выборе терапии, а лечить-то он должен! Как всякий много пишущий на тему
ЭСТ, я часто получаю от клиницистов просьбы посоветовать, как лечить конкретного трудного больного. Меня никогда не спрашивают, «какие объективные данные из контролируемых исследований существуют для подтверждения
обоснованности применения
ЭСТ у моего пациента», но всегда — «как, исходя из Вашего клинического опыта, следует лечить моего пациента?».*Автор полностью разделяет мнение Р. Аб-рамса.
Доказательная медицина, хотя и помогает объективизировать многое в нашей субъективной науке и проложить мост взаимопонимания между исследователями разных школ и стран, но не дает никаких оснований для презрительного отношения к клиническому опыту, который каждый практик набирает тяжелым повседневным трудом.Описания случаев, отдельные наблюдения, данные из реальной лечебной работы являются ценным материалом, расширяющим
наши знания о предмете (в частности, об ЭСТ). Этот опыт никак не должен противопоставляться строгим научным доказательствам,а должен состоять с ними во взаимодополняющих отношениях.
Если в личном опыте врача есть наблюдения,когда ЭСТ помогла при состояниях, которые в связи с ЭСТ еще не были объектом контролируемых исследований, или при которых применение ЭСТ вообще еще не было описано в литературе, то кто сможет упрекнуть его в желании порекомендовать пациенту именно этот метод (особенно, если другие уже не помогают)?К неконтролируемым исследованиям, авторитетным мнениям, описаниям случаев или работам обобщающего характера можно тоже относиться как к источнику научного знания, если подойти к ним как к исследованию
вопроса «методом экспертных оценок». Это тоже законный метод познания истины.И еще одно замечание. Всем известна захлестнувшая журнальные страницы последних лет волна заказных исследований, финансируемых фармакологической промышленностью, скрыто или явно рекламирующих те или иные лекарственные препараты.
Построенные обычно по всем правилам «доказательной медицины», среди практических врачей они имеют невысокую репутацию. Работы по
ЭСТ редко кем-то финансируются: скромные доходы фирм-производителей аппаратов
ЭСТ не идут ни в какое сравнение со сверхприбылями фармкомпаний.
А. И. Нельсон
ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ
ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ,
НАРКОЛОГИИ И НЕВРОЛОГИИ-