Вот, нате про ваши нейролептики.
А сообщения я свои сказал прочитать-чтобы прежде чем лавать стереотипный и конкретный совет, дабы не газифицировать лужи,
надо бы узнать о мне побольше.Что у меня такое вообще и что с этим делали.И есть ли уменя вообще болезнь и в чём она заключается.
(Психотерапия шизофрении .Автор Вид. )
психологической защиты, что открывает возможность патогенного действия и других, более слабых стрессоров [75]. Эта ступенчатая эскалация достигает критического пункта психотического срыва, который М. Bleuler [76] обозначает как «точку, откуда нет возврата».
Дальнейшее течение заболевания также не может быть представлено в виде линейного органического процесса, детерминированного в основном генетическими факторами. Факторы окружения продолжают играть важную роль, формируя биопсихосоциальные порочные круги с множественным эффектом обратной связи, ведущие к нелинейным процессам эскалации. Судьба рецидива может определяться балансом между интенсивностью социального стрессора и успешностью проблемно-решающего поведения. Хронизированные состояния предстают как результат сложного взаимодействия между изначальной ранимостью, психосоциальными стрессовыми воздействиями и приемами защитной регуляции на биологическом, психологическом и социальном уровнях [77].
Исследование стресса показало, что эти процессы не ограничиваются психосоциальной сферой, вторгаясь в деятельность биологически-гуморальных процессов, в том числе допаминовой системы, а феномен нейрональной пластичности подтверждает морфологическую основу психосоциальных феноменов. Нейроны реагируют на повторные раздражения функциональными (электрофизиологическими) и анатомическими (рост дендритов) изменениями, представляющими собой морфологическую базу динамики психической жизни человека [78]. В этом смысле расширение желудочков мозга, обнаруженное у некоторых больных шизофренией (признак нейрональной пластичности), является скорее следствием, чем причиной социальной деприва-ции и пониженной активности больных [79).
Таким образом, теоретическое осмысление природы шизофрении, безусловно, оставляет в стратегии лечения этого заболевания место для психосоциальных и психотерапевтических подходов. Есть, однако, и иные причины, оправдывающие обращение к психотерапии.
Одна из них — это проблема так называемого медикаментозного комплайенса, соблюдения больными лекарственных назначений. Нарушения лекарственного режима отмечают у весьма большого числа больных — 30-50 % пациентов совсем не принимают препаратов или принимают их в сниженных дозах [80]. По некоторым данным, 55 % больных нарушают лекарственный режим через 3 мес после выписки [81]. Процент выпадения выписанных больных из амбулаторного наблюдения также доходит до 50 % [82]. Медикаментозная коррекция комплайенса затруднительна, так как, будучи обусловленным личностными, а не психопатологическими факторами, этот феномен оказывается за пределами воздействия психофармакологических средств [83]. Иногда медикаментозную терапию затруднительно провести даже при отсутствии проблем с комплайенсом в случаях соматических противопоказаний, аллергической несовместимости или, например, необходимости сделать перерыв при переходе с ингибитора
МАО на трициклический антидепрессант [84].
Отказ от приема лекарств или невозможность их назначения, к сожалению, — не единственное затруднение, возникающее при терапии психотропными препаратами. Высказываются предположения о том, что длительный прием нейролептиков сопровождается у некоторых больных снижением энергетического и мо-тивационного потенциала за пределами уровня, сопровождающего собственно проявления заболевания [85]. Негативные побочные действия психофармакотерапии
30
Биологический и психосоциальный подходы
Биологический и психосоциальный подходы
31
часто клинически неотличимы от процессуального дефекта. Они сопровождаются снижением уровня ауто-перцепции, что выражается в уменьшении социальных запросов, снижении самооценки, неудовлетворенности степенью конкретности мышления, возникновении ощущения «автоматического существования», а также в снижении уровня социоперцептивных процессов, приводящем к ослаблению продуктивности общения с врачом и социальным окружением [86]. Здесь нейролептики выступают как дополнительная помеха межличностным контактам, реализация которых и так нарушена у больных вследствие самой природы шизофренического процесса, что позволяет говорить о фармакогенной социальной депривации. Оправдано говорить также и о фармакогенном госпитализме, так как фактор фармакотерапии может не только способствовать патологической адаптации, но и играть существенную роль в реализации неблагоприятных тенденций патологического процесса с переходом на затяжной уровень течения [87].
Субъективная тягостность побочных эффектов нейролептиков способствует формированию порочных форм психологической адаптации, в частности, к злоупотреблениям психоактивными веществами [88], хотя чаще — это ипохондрические фиксации, когда за жалобами на побочные действия лекарств стоят психосоциальные проблемы [89].
Еще одним нежелательным побочным следствием лекарственной терапии является вторичная фармакогеиная депрессия, которая, как полагают, распространена более широко, чем об этом известно [90], и значимо содействует учащению рецидивирования, а также общему снижению результатов лечения [91]. Осложняет картину то обстоятельство, что вследствие отличной от первичных денрес-
сивных состояний природы фармакогенные депрессии оказываются в лучшем случае резистентными к терапии антидепрессантами [92], а, по некоторым данным, использование в таких случаях антидепрессантов приводит к ухудшению состояния больных [93].
Общеизвестным осложнением психофармакотерапии является поздняя дискинезия. Она развивается у 20-30 % [94-96] от всех госпитализированных и амбулаторных больных шизофренией, регулярно принимающих любые нейролептики на протяжении более одного года. Помимо собственных патологических проявлений, поздняя дискинезия привносит повышенный риск легочной и сердечнососудистой патологий. Смертность больных шизофренией с признаками поздней дискинезии и без них составляет соответственно 16 % и 9 % [97]. В связи с отсутствием эффективного способа лечения главной рекомендацией остается щадящий режим назначения психотропных препаратов. Однако до сих пор не вполне ясно, способствует ли их временная отмена, так называемые «лекарственные каникулы» (drug holidays), обратному развитию, или же, наоборот, усилению прогредиентности поздней дискинезии. Щадящий режим также не является достаточной гарантией полного устранения этого осложнения: в случаях, если пациентов удается освободить от приема нейролептиков на 18 мес, проявления поздней дискинезии снижаются вдвое лишь у 87,2 % больных [98].
В психофармакотерапии, наряду с так называемой отрицательной резистентностью (невозможностью добиться терапевтического эффекта вследствие непереносимости препаратов и т. д.), приходится иметь дело и с положительной резистентностью (отсутствие адекватного лечебного эффекта при достаточной переносимости препарата) . Для преодоления последней в ряде случаев щадящий режим также является вариантом рекомендуемого выбо-
32
Биологический и психосоциальный подходы
Биологический и психосоциальный подходы
33
ра. Например, при резистентных псевдоневротических и психопатоподобных состояниях в рамках резидуальной шизофрении в случаях отсутствия эффекта дальнейшая интенсификация терапии представляется нецелесообразной; более предпочтительной считается психосоциальная реабилитация [99]. Лекарственная терапия в целом эффективна прежде всего в случаях тяжелых психопатологических синдромов, неблагоприятных клинических форм шизофрении и оказывает значительно меньшее действие при благоприятно текущих формах [100].
Все большее число авторов рекомендуют в последние годы длительное ведение больных шизофренией с использованием щадящих психофармакологических режимов. Исследования с использованием контрольных групп больных при лечении с разными уровнями дозировок показали, что если нижняя граница дозы любого нейролептика не ниже 300 мг аминазинового эквивалента, то дальнейшее повышение дозы большего клинического эффекта не приносит. Синдромальная структура, разумеется, оказывает свое влияние: так, при одинаково хорошем преморбидном фоне больные с параноидным синдромом имеют шанс получить удовлетворительную социальную адаптацию лишь при лечении высокими дозами нейролептиков, больные же с иными синдромами — лишь при использовании низких доз препаратов [101]. Однако в целом пациенты, поддерживаемые на минимальных дозах лекарств, имеют больше шансов добиться лучшего уровня социальной адаптации по сравнению с больными, получавшими стандартные дозы [102].
Необходимость использования щадящей или интер-миттирующей фармакотерапии, очевидно, выдвигает задачу нахождения параллельных альтернативных вариантов лечения [103-105]. Сопоставление оценки
состояния больного с дифференцированными возможностями имеющихся лечебных стратегий дает возможность отхода от метода «проб и ошибок» при назначении психофармакологических препаратов.
Необходимость поиска альтернативных подходов диктуется также недостаточной эффективностью психофармакологических средств. Их действенность в принципе несомненна — при прекращении приема лекарств или переходе на плацебо процент рецидивирования в течение 2 лет доходит до 80 % [106]. Однако использование лекарств ни в коей мере не гарантирует отсутствие рецидива [107]. Несмотря на многочисленные сообщения об эффективности поддерживающей терапии, количество рецидивов и связанных с ними регоспитализаций за последние годы практически не уменьшается [108]. Нейролептики снижают уровень рецидивирования в 2,5 раза эффективнее, чем плацебо, однако, по некоторым данным, этот эффект не так высок. За два года при приеме лекарств рецидивирование снижается с 80 % (уровень, достигаемый с помощью плацебо) лишь до 53,9 % [ПО]. Такой результат трудно назвать вполне удовлетворительным. При этом столь высокий уровень рецидивирования невозможно объяснить недостаточным комплайенсом, ибо он еще в конце 70-х годов был зарегистрирован на больных, получавших поддерживающую терапию депо-препаратами [111, 112]. Тем более, что некоторые авторы не смогли найти значимой разницы в уровне рецидивирования между больными, получавшими обычные препараты (то есть с неполным комплайенсом), и больными, получавшими средства пролонгированного действия [113, 114]. Нет здесь и прямой зависимости от дозы препарата [115]. Складывается впечатление, что рецидивирование находится в большей зависимости от социального стресса, чем от поддерживающей лекарственной терапии [116].
2 Зак. № 591
34
Биологический и психосоциальный подходы
Биологический и психосоциальный подходы
35
Отрезвляющая оценка возможностей психофармакотерапии привела к констатации и того обстоятельства, что феномен массовой деинституционализации 50-х годов, связываемый обычно с «психофармакологической революцией», на самом деле во многом предшествовал ей, благодаря практическому внедрению стратегий реабилитации [117]. Если до 1940 г. в США 50-55 % больных шизофренией находились вне психиатрических больниц, то в первые послевоенные годы этот процент уже был равен 70 %, поднявшись до 85 % после появления нейролептиков. Причем эти данные не представляют собой артефакты вследствие вариаций в психиатрической диагностике или селекции больных. Характерно при этом, что процент выписываемых больных в прогрессивных психиатрических клиниках Северной Европы вообще не подвергся каким-либо изменениям со времени введения терапии нейролептиками [118].
Появление нейролептиков мало отразилось на долговременном исходе шизофрении. Формула М. Bleuler (пропорция полностью выздоравливающих и остающихся полностью инвалидизированными) остается неизменной. Состояние больных спустя 5 лет от начала заболевания перестает ухудшаться независимо от терапии [119]. Хотя нейролептики определенно подавляют симптомы болезни, нет доказательств их влияния на саму основу патологии: при несомненности стабилизирующего процесс действия нейролептиков не доказана их способность восстанавливать нарушения, вызванные болезнью [120]. Психофармакологические препараты нередко не столько купируют психоз в целом, сколько способствуют диссоциации отдельных проявлений болезни, изменению характера ее развития: ослабевают расстройства, относящиеся к наиболее тяжелым регистрам, видоизменяются и, как правило, становятся более выраженными проявления ре-
гистров более легких. При этом по достижении клинической ремиссии сохраняются мягкие мыслительные расстройства, затрудняющие социальную адаптацию [121, 122].
Следует также учесть, что долговременная терапия антипсихотическими средствами обусловливает повышенную чувствительность допаминовых рецепторов, усугубляя сопутствующие шизофрении биохимические нарушения. Поэтому отмена препаратов вызывает подъем симптоматики на уровень более высокий, чем тот, который был бы отмечен, если бы медикаментозная терапия не проводилась. Это нередко создает чрезмерно оптимистичное впечатление об эффективности лекарств [118].
С нейролептиками связывались также надежды, что энергичное их использование в острой фазе заболевания обеспечит формирование менее выраженной резидуаль-ной, негативной симптоматики. Они не оправдались — не установлено профилактического действия нейролептиков на хронизацию, формирование дефекта [123J.
Правильные ожидания действенности биологических средств лечения шизофрении должны прежде всего учитывать априорные, теоретически заложенные границы их возможностей. Фармакологически можно повысить активность больных, однако фармакология не изменяет сложившиеся личностные установки и побуждения, продолжающие опосредовать поведение. Эти психологические структуры функционируют в относительной автономии от психопатологических, на что в литературе имеется достаточно указаний [124].
Подтверждена независимость функционирования тонких механизмов социальной перцепции от структурных особенностей психопатологических синдромов [125]. Психологическая реакция на болезнь, тесно связанная с особенностями личности и нередко являющаяся наиболее важным фактором саногенеза, оказывается практически
36
Биологический и психосоциальный подходы
Биологический и психосоциальный подходы
37
недоступной лекарственной коррекции [126]. В относительной автономии друг от друга находятся даже установки больных на биологическую терапию и психосоциальные виды лечения [127]. Автономно действующие психосоциальные факторы обладают достаточно мощным воздействием на долговременное течение заболевания: длительные безлекарственные ремиссии, как оказывается, обусловлены не психопатологическими, а психосоциальными предикторами [128]. Факторы неблагоприятного социального окружения в состоянии низвести уровень ре-цидивирования у больных, получающих депо-препараты, до отмечаемого при использовании плацебо или вообще без лекарств [129]. Достигаемая с помощью психофармакотерапии стабильность состояния не ведет автоматически к оптимальному трудоустройству и социальной адаптации [130]. При малопрогредиентной шизофрении дефицит социального функционирования больных в первую очередь определяют не продуктивные симптомы, а нарушения общения [131].
Нейролептики улучшают возможности поддерживать больных вне стационара, но не приводят к снижению инвалидности. Последнее оказывается возможным лишь при воздействии на социальные факторы риска инвалидиза-ции [132]. Прогресс психофармакотерапии несомненен, появляются новые поколения нейролептиков и антидепрессантов, однако их трудно уже, как раньше, называть многообещающими. Высокая себестоимость новых лекарств оказывается несоразмерной превышению, иногда минимальному, эффекта более старых препаратов. Это позволяет некоторым авторам высказывать пессимистическое мнение о том, что психофармакотерапия находится на пределе своих возможностей [133]. Достижение реального на данный момент уровня возможностей биологической терапии и недостаточное использование психссоци-
альных подходов обусловливает низкий уровень результатов лечения в большой группе больных умеренно про-гредиентной шизофренией при формировании ремиссий [134].
Все вышеизложенное имеет целью представить дифференцированное освещение взаимоотношений биологического и психосоциального компонентов в лечении шизофрении и ни в коей мере не должно восприниматься как умаление принципиальных достоинств биологической терапии (известных, впрочем, значительно больше, чем ее недостатки). Подавляющее большинство авторов в настоящее время считают, что любая психосоциальная работа с больными шизофренией невозможна в отсутствие параллельно проводимой биологической терапии [135]. Основные претензии, предъявлявшиеся ранее психотерапевтами в адрес психофармакотерапии (утрата мотивации к психотерапии за счет снижения субъективного страдания, угрозы непродуктивной перегруппировки симптомов), сейчас не выдерживают никакой критики. Эмпирическими исследованиями подтверждено отсутствие негативных эффектов взаимодействия психо- и фармакотерапии [136]. Психофармакотерапия облегчает общение с больным, а зачастую является единственным условием установления психотерапевтического контакта [137]. Регулирование лекарственными режимами способствует удержанию пациента в психотерапевтическом процессе [ 138]. Психофармакотерапия и психотерапия реципрок-но повышают у больных комплайенс к обоим лечебным подходам. С помощью психотерапии удается привлечь больных к приему лекарств, она позволяет снизить их юзировки и закрепить успехи, достигнутые психофармакотерапией [139].
Таким образом, сочетание рациональной биологиче-ской терапии с разумно предписанным психотерапевти-
38
Биологический и психосоциальный подходы
ческим вмешательством, разная интенсивность использования отдельных методов на разных этапах в соответствующей их последовательности и в зависимости от деталей клинического состояния — вот та формула лечебной стратегии шизофрении, которую на сегодняшний день можно считать наиболее теоретически обоснованной [140]. Целесообразно также, чтобы назначение лекарств и психосоциальные вмешательства исходили от одного и того же лица. Это помогает врачу отдифференцировать истинные побочные действия лекарств от жалоб, за которыми иногда скрываются проблемы или неосознаваемое желание больного саботировать лечение, а также лучше научить больного самостоятельному мониторингу дозы препарата.
В целом же можно сказать, что задача терапии шизофрении столь грандиозна, что ни одна из существующих лечебных моделей — биохимическая, психологическая или социальная — не может претендовать на то, чтобы справиться с ней без участия каких-то других [141].
И вот такое или подобное, если внимательно читать, написано во многих книжках.И по психофармакологии, в учебниках, тоже.
На сайтах о психофармакологии такое встречается.
Вы вообще врач или кто?