Индивидуальная психодинамическая психотерапия и психоанализ для лечения шизофрении и тяжелых психических заболеваний. Мета-анализ 3 РКИ,
444 участника. Выводы: «Имеющиеся на сегодня данные не позволяют высказаться за использование психодинамической ПТ для лечения больных шизофренией в стационаре. Необходимо срочно провести клинические испытания психоанализа для лечения больных шизофренией» (таковых не найдено).
Malmberg L, Fenton M. Individual psychodynamic psychotherapy and psychoanalysis for schizophrenia and severe mental illness (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.
ОК, только в какой фазе шизофрении эти исследования-не сказано.В стадии психоза?-не спорю, неэффективно.
В стационаре-понятно, что за стадия.Неудивительно, что неэффективно.
Вы же недумаете, что с купированием психоза далььнейшее лечение своидится просто к тому, чтобы при помощи
поддерживающей терапии лукарствами не допустить нового?
А как же социальное функционирование, да без скидок на болезнь и тп?
А как же нормальная жизнь?
Я ваши сообщения читаю.
Прочитайте выложенныю мной книгу.
Если совсем лень-хотя бы со страницы 57 по 63.
Вообще-то вы своим выкладываниями ставите в неловкое положение-я что, тоже должен выкладывать из книги?
Хорошо.Вот страницы с 57 по 63.Блин, страницы со ссылками тоже надо бы отсканить, но у меня скоро экзамен...Хотя я всё равно не готовлюсь..
Вопрос о принципиальной эффективности психотерапии в целом в настоящее время сомнений не вызывает. После] провокационного выступления Н. Eysenck в 1952 г. [244] с заключением о неэффективности психотерапии, действен-1 ность последней была подтверждена достаточным коли-1 чеством специальных исследований. С помощью приемов] метаанализа, по данным 475 исследований с использова-1 нием контрольных групп, было установлено, что психотерапия в целом чрезвычайно эффективна — в конце курса «средний» больной имеет достоверно лучшее состояние, чем 80 % лиц в контрольной группе [245].
Анализ работ, посвященных психотерапии психозов, создает впечатление, что о ее эффективности также известно больше, чем это обычно признается [246], причем относится это не только к шизофрении. Есть сообщения, что использование психотерапии повышает эффект антидепрессантов и при эндогенной депрессии [247]. Экспериментальные данные .опровергают пессимистические представления большинства психиатров о том, что единственно возможным исходом лечения шизофрении является реабилитация больных на относительно низком уровне функционирования. Такой исход — не более чем самореализующееся пророчество [248].
Следует подчеркнуть, что здесь и далее речь идет о гак называемой специфической психотерапии, то есть об индивидуализированных подходах, ставящих задачи, выходящие за пределы неспецифического эмоционального принятия больного, поддержания в нем оптимизма, социальной активации в малых группах.
Некоторые авторы вводят разграничение психотерапии и психокоррекции, полагая, что последняя не являет-< I, в отличие от психотерапии, лечением, так как пред-i гавляет собой воздействие на структуры, способные пызвать симптоматику, а не на саму симптоматику [131]. Мы не разделяем этой точки зрения, присоединяясь к мнению большинства исследователей о том, что лечением i читается воздействие не только непосредственно на симптоматику, но и на структуры, патогенетически обусловливающие ее возникновение.
Психотерапия психозов производит отчетливый аддитивный эффект: при комбинированном ее использовании с психофармакотерапией у больных отмечается повышение социальной адаптации и трудоспособности, снижение длительности госпитализации и инвалидиза-ции в достоверно большей степени, чем у пациентов контрольных групп, получавших одни лишь медикаментозные средства [249-253]. При этом удается также повысить мотивацию больных к продуктивной деятельности [254] и снизить дозировки используемых препаратов [255].
Наиболее убедителен эффект психотерапии в снижении рецидивирования шизофрении. Доминирующим в литературе является представление о том, что психотерапия не в состоянии вылечить больного шизофренией, но может до известной степени предотвращать рецидивы заболевания, оказывая, таким образом, влияние на течение процесса [256].
Возможности психотерапии в снижении числа и длительности повторных госпитализаций по сравнению с периодом до прохождения психотерапии подтверждена многочисленными исследованиями с использованием адекватных контрольных групп и двойного слепого метода оценки результатов [257-262].
Противорецидивный эффект не является эфемерным: достоверная разница с контрольными группами в частоте рецидивирования выявляется через 9 мес [263], 5 лет [264] и 6~8 лет [265] по завершении психотерапевтического курса. Отдельные психотерапевтические программы дают по сравнению с контрольными группами лучший 10-летний прогноз по критериям частоты повторных госпитализаций и уровня психосоциального приспособления [266]. Вклад психотерапии в противорецидивное действие лекарств является не только устойчивым, но и достаточно весомым. Частота рецидивирования в контрольной группе изолированной фармакотерапии в сравнении с группой комбинированного лекарственного лечения и психотерапии составляет соответственно 33 % и 26 % [267], 48 % и 35 % [268], 50 % и 33 % [269], 50 % и 25 % [270],
39 % и 0 % [271]. Сроки катамнеза в приведенных исследованиях колеблются от 2 до 7,6 лет. Противореци-дивная прибавка, то есть дополнительный процент, на который снижается уровень рецидивирования при использовании комбинированного лечения от уровня, достигаемого с помощью одних только лекарств, составляет в этих исследованиях соответственно 21 %, 27 %, 34 %, 50 % и 100 %. Если отбросить последний результат как слишком ошеломляющий, то средняя величина по всем остальным работам все же составит 33 %. Таким образом, психотерапия в комбинации с фармакотерапией позволяет реально снизить рецидивирование больных шизофренией еще на одну треть от уровня, достигаемого одними лекарствами.
Достижению противорецидивного эффекта способствуют различные психотерапевтические подходы. При сравнительном исследовании нескольких психотерапевтических моделей (долговременная индивидуальная психоаналитическая психотерапия, семейная терапия, кратковременное периодическое кризисное вмешательство, длительная коммуникативно-корригирующая психотерапия с использованием групповых подходов) выявлено достоверное по сравнению с контрольными группами снижение уровня последующего рецидивирования [272]. По данным G. Hogarty, отдельные психотерапевтические техники оказывают аддитивный эффект как относительно друг друга, так и относительно лекарственной терапии. В течение года после окончания лечения в группе больных, получавших плацебо-препараты, отмечены обострения у 84 % больных; в группе получавших психофармакологические средства — v 55 %; в группе получавших лекарства и коммуникативно-корригирующую психотерапию — у 35 %; в i руппе больных, получавших лекарства и семейную терапию, — у 15 % и в группе пациентов, получавших лекарства, семейную и коммуникативно-активирующую психотерапию, — 0 % [273].
Безусловно, установленной можно считать действенность коммуникативно-корригирующей психоаналитически ориентированной психотерапии. Она успешно используется и с хронизированными контингентами больных [274]. Этот подход является успешным в повышении уровня социальной адаптации и проблемно-решающего поведения [275-277], в снижении базисной симптоматики [278, 279] и уровня рецидивирования [280-283]. Прекращение терапии, направленной на поддержание навыков социального поведения, вновь возвращает рецидивирование к прежнему уровню [284].
Противорецидивный эффект в некоторых сообщениях весьма высок: за 18 мес катамнестического периода процент рецидивирования в контрольной группе изолированной психофармакотерапии по сравнению с основной (лекарства плюс коррекция социальных навыков) составил соответственно 50 % и 10 % [285]. В ходе 2-летнего катамнестического наблюдения основной группы из 18 больных шизофренией, получавших коммуникативно-корригирующую терапию на фоне лекарственной, и контрольной группы, также из 18 человек, получавших лишь фармакотерапию, обострения наблюдались соответственно у 2 и 15 больных. Госпитализировано было соответственно 5 и 22 больных, среднее время работы на производстве составило 12,6 и 7,2 мес [286].
Важной находкой является обнаружение возможности генерализации полученных в ходе психотерапии навыков социального поведения за пределами ситуаций обучения: больные оказываются способными самостоятельно расширять свой коммуникативный репертуар, полученный во время психотерапевтических занятий [287, 288].
Подобные результаты оправдывают надежды на то, что появление коммуникативно-корригирующих методов предвещают замедление движения психиатрических «вращающихся дверей» [289].
Оптимизация проблемно-решающего поведения дает достоверный противорецидивный эффект, если проводится в рамках соответствующих форм семейной терапии. Эти данные приводятся в ряде исследований с использованием контрольных групп [290-294]. Имеются данные о снижении рецидивирования в группах, получавших лекарства и коммуникативно-корригирующую семейную терапию по сравнению с группами изолированной фармакотерапии, соответственно 0-48 % (катамнез 6 мес) и М-56 % (катамнез 9 мес). Рецидивирование в основной группе удается снизить до 12,5 % за 1 год катамнестического наблюдения и до 16 % в течение 3 лет. Парал-1ельно со снижением уровня рецидивирования отмечаются, в сравнении с контролем, такие эффекты, как более г.ысокий уровень социальной адаптации, комплайенса и < к >лее низкий уровень продуктивной симптоматики в ходе последующих обострений [295, 296]. Подобные эффекты наблюдаются при терапии не только родительских, но и супружеских семей больных шизофренией [297].
Несколько менее многочисленны сообщения об успешном использовании с больными шизофренией методов когнитивной психотерапии, которая, в основном, применяется при лечении депрессий, в том числе эндогенных | '.'98]. В сравнении с контрольными группами, получавшими лишь психофармакологическую терапию, больные шизофренией, прошедшие когнитивную психотерапию, имели лучший когнитивный статус, более высокий уровень социальной адаптации и более низкий уровень Последующего рецидивирования [299-302], а также, что Представляется весьма существенным, способность к генерализации полученных навыков переработки информации за пределами ситуаций научения [303].
Относительно узкое применение находят поведенческие методы терапии. Тем не менее, есть сообщения об эффективных поведенческих программах, направленных на уменьшение интенсивности некоторых резидуальных симптомов шизофрении (в особенности изолированных, затрудняющих коммуникативное поведение), на улучшение контроля моторики [304], социальной перцепции и проблемно-решающего поведения, на повышение уровня самоутверждения больных [305]. Использование поведенческих программ в рамках семейной терапии способствует снижению уровня последующего рецидивирования по сравнению с контрольными группами, получавшими лишь лекарственную терапию [263].
Можно отметить определенную предпочтительность психотерапевтического обращении к различным контин-гентам больных шизофренного круга. Некоторый реабилитационный потенциал имеется даже у больных с неблагоприятным течением процесса. Есть впечатляющие сообщения о том, что с помощью психосоциальных методов удается привлечь к труду свыше 60 % больных ядерными формами шизофрении в сравнении с 10 % при использовании лишь медикаментозных средств, а также достоверно увеличить число ремиссий более высокого качества [306]. Однако при использовании психотерапевтических методов предпочтение, несомненно, отдается наиболее терапевтически перспективным контингентам больных с приступообразными формами на этапах становления ремиссии и, прежде всего, больных с мало- и, умеренно прогредиентными формами [307-309].
Психотерапевтическая работа с больными шизофренией с успехом проводится и в госпитальных условиях, однако большинство исследований, подтверждающих успех психотерапии при шизофрении, посвящены амбулаторным и полу стационарным контингентам больных, так как состояние на выходе из острого эпизода заболевания наиболее благоприятствует проведению психотерапии, имеющей противорецидивную направленность [310-314].
Исследование эффективности психотерапии больных шизофренией проведено в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева [4]. Основная и контрольная группы состояли из 52 клинически сопоставимых пациентов. Основная группа получала фармакотерапию и психодинамически ориентированную психотерапию в индивидуальном и групповом формате. Контрольная группа больных получала лишь психофармакотерапию. В основной группе ремиссии оказались достоверно более длительными, выше был также уровень трудового восстановления и социальной адаптации, ниже уровень инвалидизации больных.
Мы привели данные о теоретическом обосновании применения психотерапии при шизофрении и достигаемых с се помощью результатах. Далее мы хотели бы обратиться .. освещению механизмов действия психотерапии. Для построения оптимальной стратегии и тактики психотерапевтического вмешательства важно знать, какие соци-II 1ьные стрессоры замыкают патогенетическое «реле», ведущее к рецидиву и какие личностные структуры в i ((стоянии этому противодействовать.
С точки зрения диатез-стрессовой модели рецидивиро-п.шия шизофрении патогенез болезни зависит в каждом и дельном случае от тонкого баланса разных удельных
ов, предрасполагающих к экзацербации (от лат. i icerbatio — раздражать, отягощать) биогенетических и in нхосоциальных стрессоров. В этих условиях предуп-i кдение рецидива принципиально возможно двумя путями: 1) торможением избыточной потенциальной способности к возбуждению путем воздействия на лимбиче-ские структуры нейролептиками и 2) манипулированием социальными стрессорами и реакцией больного на них.
При этом следует иметь в виду, что действие нейролептиков обеспечивает восстановление социальной адаптации за счет включения преморбидных компенсаторных возможностей и социальных навыков только при наличии таковых и достаточно удовлетворительном их функционировании. В противном случае компенсация окажется невозможной, несмотря на предпосылки, созданные для ее возникновения нейролептиками [315]. Нейролептики не в состоянии также воздействовать на нечувствительные к фармакотерапии болезненные проявления, фикси-рованые в структуре личности [164]. Примером является феномен отношения к болезни, мало объяснимый с точки зрения острых психопатологических проявлений и часто резистентный к лекарствам [316]. Объясняется это относительной автономией функционирования личностных структур от психопатологических.
Отмечено, что шизофренный процесс снижает в основном оперантный уровень мышления, оставляя более сохранными качественные структуры прошлого опыта [317]. Дефект проявляется не столько в прогрессирующем угасании личностных реакций, сколько в видоизменении структуры личности[318].
Одна и та же выраженность психопатологической симптоматики может сопровождаться разными уровнями трудовой продуктивности и социального приспособления. Установлено, что при одинаковой степени выраженности процессуального дефекта сохранность трудоспособности находится в отчетливой зависимости от уровня самосознания [319].
Проявлением относительной автономии психосоциальных патогенетических механизмов является то, что на отставленных от первичной манифестации этапах заболевания они могут обособляться от действия первоначально доминировавших этиологических факторов, становиться самоподкрепляемыми и во многом определять собой характер протекания процесса [320].
Патопластическое влияние психосоциальных факторов на клиническое оформление процесса тем сильнее, чем менее злокачественным оказывается течение шизофренного процесса; в особенности отчетливо это проявляется в случаях малопрогредиентных форм [321]. Из этого следует важный вывод о том, что на основании одних только психопатологических характеристик нельзя судить о прогнозе — он может определяться также личностными и социальными факторами [322,323]. Эта точка зрения поддерживается многими авторами, считающими, что уровень психопатологических проявлений при поступлении или выписке не является надежным предиктором последующего рецидивирования [324]. Клиника инициального этапа заболевания не несет информации о будущей реадаптации больного [325], а клинические проявления ремиссии не являются предиктором ее длительности и сопутствующих показателей социальной адаптации [326]. Что же касается психосоциального восстановления больных, то для его успеха, как показывают данные лонгитудинальных исследований, преморбидные особенности личности и структура социального окружения оказываются гораздо более важными, чем классические психиатричекие критерии [327].
Анализ природы стрессоров показывает, что в подавляющем большинстве случаев они представляют собой патогенные ситуации межличностных конфликтов в быту, вызывающие у больных значительное эмоциональное напряжение [328]. Они не обязательно ведут к рецидиву в случаях, когда срабатывает какая-то социальная поддерж-
! Зак. № 591