rombeck

иньекционно - в/м или в/в? В ряде случаев отмечался более быстрый и качественный ответ на антидепрессант при в/в капельном введении + добавление невысоких доз трифтазина ( как-то даже лучше, чем флюанксол)

Не нужен трифтазин.
Для потенцирования АД при депрессиях, тем более непсихотических, следует применять ТОЛЬКО те атипичные антипсихотики, которые имеют строго доказанную эффективность в качестве потенциаторов АД - а это на данный момент только три препарата: оланзапин, арипипразол и кветиапин.
И ни в коем случае не следует применять столь пролактиногенные препараты, как солиан, в таких неадекватно завышенных дозах, как 600 мг/сут.
Аналогично не следует применять депрессогенные и ЭПСогенные типики, вроде трифтазина.

антидепрессанты использовались как таблетированные, так и инъекционные формы

Я бы у такой больной попробовал скомбинировать анафранил (или что вы ей там сейчас даете) в максимально переносимых дозах с пиразидолом (до 400 мг/сут) и потенцировал бы со всех сторон - литием, атипичным нейролептиком (5-10 мг зипрекса, или 100-300 мг сероквель на ночь, или 7.5-15 мг абилифай), и параллельно бы рекомендовал продолжить ЭСТ. В случае отказа от ЭСТ - присоединил бы ламотриджин и доводил его до 200-300 мг.

Обязательно проверить гормональный профиль и поискать органику (МРТ, МРТ-ангиография, ЭЭГ).

к сожалению после 3 сеансов ЭСТ появилась сильная головная боль, тошнота, рвота и повышение АД до высоких цифр-сеансы были прекращены

Это не является противопоказанием к продолжению курса ЭСТ.
Проводилась ли ЭСТ по современной модифицированной методике, с наркозом хирургической глубины, релаксантом в дозах, вызывающих тотальную миоплегию и апноэ (это важно!), премедикацией, гипероксигенацией и полным аппаратным мониторингом всех параметров жизнеобеспечения?

Если ЭСТ проводилась немодифицированная, то осложнения понятны.
Если ЭСТ проводилась под наркозом и анестетик был не пропофол, а тиопентал, то рекомендую смену анестетика на пропофол (более стабильная гемодинамика, ниже максимальные цифры АД и ЧСС во время сеанса, противорвотное действие, что важно с учетом возникшей у больной после ЭСТ тошноты и рвоты). Также рекомендую обеспечить более адекватную оксигенацию (причиной головной боли часто бывает гипоксия или гиперкапния во время сеанса) и более полную миоплегию (так как причиной головной боли могут быть излишки молочной кислоты, образующиеся при мышечной работе в случае неполной миоплегии). В премедикацию к последующим сеансам обязательно следует включить противорвотные препараты (метоклопрамид и/или ондансетрон, димедрол или пипольфен, атропин), гипотензивные (например, 0.15-0.3 мг клофелин под язык). Если несмотря на премедикацию с включением гипотензивных препаратов возникает чрезмерная артериальная гипертензия (выше 180/100) во время сеанса - купировать непосредственно в момент возникновения, не позволяя ей затягиваться на постсеансовый период. Анальгетики (например, 2-5 мл 50% раствора анальгина с 2-5 мл 1% димедрола) при возникновении головной боли. Если головная боль после ЭСТ, несмотря на адекватную оксигенацию, миоплегию, предупреждение чрезмерной гипертензии, возникает регулярно - может быть оправдано включение ненаркотических анальгетиков в премедикацию, ведение респираторной поддержки на смесях, включающих 50-70% закиси азота, добавление малых анальгетических доз кетамина (0.5-1 мл) или опиоидов к основному анестетику-гипнотику.

Опять заносит?

Меня, в отличие от вас, Сорокин, никогда никуда не заносит. Я всего лишь называю - и впредь намерен называть - вещи своими именами, и некомпетентность всегда называл и буду называть некомпетентностью, глупость - глупостью, ложь - ложью, а хамство - хамством. А вот вас-таки регулярно заносит в слепой ненависти и злобе.

Ира А.У. - реальный врач, женщина. Живет в глубинке, работает, приносит пользу людям.

Жизнь в глубинке, равно как и женский пол, не является оправданием для некомпетентности. Интернет и поисковые машины Google и Medline ей вполне доступны, раз она сидит на этом форуме. И тем более жизнь в глубинке или женский пол не являются оправданием для глупых отмазок ("меня не так поняли" и т.д.), когда уличат в некомпетентности, для ссылок на чужие выписные эпикризы (аргумент на уровне "все так делают"), для пониженного желания учиться. Впрочем, я надеюсь, что Ира А.У. выводы все-таки сделает: Максим в ее обучаемость верит

И да, избави Б-г от принесения людям такой "пользы", как назначение трифтазина с галоперидолом, которое Ира посчитала "достаточно стандартным назначением"

Причем, в сложных условиях российского выживания.

"Сложные условия российского выживания" не являются оправданием для незнания или нежелания учиться, для некомпетентности. Это дешевая отмазка. Почему-то в России хватает и квалифицированных врачей - а ведь им тоже нужно "выживать" и они тоже находятся в России.

Для собственного самоутверждения совсем не обязательно ее пинать.

Никто ее не пинал, всего лишь к слову привел, как яркий пример некомпетентного высказывания ВРАЧА в обсуждаемой теме полинейролепсии vs монотерапии.

Кстати, я в самоутверждении не нуждаюсь, в отличие от некоторых

Рассчитываю на понимание.

А я все еще рассчитываю на ваши, Сорокин, извинения по поводу тех гадостей, оскорблений и клеветы, которые вы писали в временно скрытой сейчас теме про Гришу и в соседней "и кстати". Извинения хотя бы перед самим Гришей, которого вы также неоднократно оскорбляли. О себе уж молчу - я в ваших извинениях как-то очень мало нуждаюсь, да и в их искренность все равно не поверю.

На мое понимание в вопросе о том, чтобы не называть некомпетентность некомпетентностью и не указывать на нее, можете не рассчитывать. Я всегда называл и буду называть вещи своими именами. Это моя принципиальная позиция.

Кстати, Сорокин, этим своим постом вы оказали Ире А.У. крайне медвежью услугу Ира - далеко не самый плохой и далеко не самый некомпетентный врач из существующих в природе. И я упомянул ее некомпетентное высказывание лишь к слову, как иллюстрацию нередко встречающейся некомпетентности в вопросе о полинейролепсии vs монотерапия, без цели как-либо задеть ее лично, но с четкой целью обратить ее внимание и заставить задуматься. И Ира, хотя и отреагировала отмазкой, но у меня есть ощущение, что она кое-что поняла, ляпсус свой осознала и выводы по поводу полинейролепсии сделала. А вы полезли ее "защищать" под предлогом "жизни в глубинке", "приносимой пользы" и тому подобной чуши. И заставляете меня обсуждать, нет, не ее лично, а то, является ли это достаточным основанием, чтобы быть некомпетентным и не желать учиться. А Ира ведь может это воспринять на свой личный счет и обидеться. Не думаю, что ей будет приятно такое обсуждение - которое спровоцировали именно вы и которого могло бы не быть.

Что толку объяснять больным, какая методика верная, какая ошибочная, если в конечном итоге решение принимают все равно не они.

Глубочайшее заблуждение. Решение принимает именно больной. Или его законный представитель, если больной лишен дееспособности. Именно больному (или его законному представителю) - И НИКОМУ ДРУГОМУ - согласно Закону принадлежит право на выбор врача и лечебного учреждения. И право на отказ от подобного "лечения". И право требовать к себе уважительного и гуманного отношения в процессе оказания помощи.

Такие вещи надо обсуждать среди коллег, на конференциях и симпозиумах, писать научные работы.

Бесполезно. Обуховы в серьёзных профессиональных обсуждениях, где могут и против шерсти погладить, и неудобные вопросы задать, не участвуют. Характерно, что НИКТО из врачей Новосибирской ПБ N3 ни на ПР, ни на НЛ так и не появился и не попытался объяснить или обосновать позицию врачей больнички. Не менее характерно, что в разговоре с журналисткой г-н Обухов на все вопросы отвечал "медицинская тайна", не желал что-либо обосновывать, лишь голословно утверждал, что "вы некомпетентны и не понимаете, не способны объективно оценить степень опасности больного и тяжесть его состояния", жаловался на "плохое финансирование больницы" и утверждал, что "лечение правильное и адекватное и ему лучше" (при этом категорически отказываясь предоставить журналистке возможность побеседовать с самим Гришей), жаловался на адвоката и на друзей Гриши, дескать, их посещения "нервируют больного и ухудшают его психическое состояние, мешают процессу лечения".

Обуховы не ездят и на приличные западные научные конференции и симпозиумы, а если и ездят, то не выносят из них ничего полезного для себя. Ездят покушать фуршетики и отдохнуть, потрепаться с другими такими же бездарными и бестолковыми назначателями трифтазинов с сонапаксами.

Обуховы не читают и серьезных современных западных научных работ, не в курсе текущих экспертных консенсусов и гайдлайнсов. Не хотят и не желают - и НЕ БУДУТ, хоть ты им кол на голове теши - учиться. Как писал Север13 - "мне это пока не надо, будет надо - почитаю". А если и в курсе, если и читают - то все равно не выносят для себя ничего полезного. Пропускают мимо ушей. Все равно делают по-своему, по старинке, так, как привыкли. Трифтазин от бреда, галоперидол от глюков, аминазин от возбуждения, сонапакс - корректор поведения, а рисполепт - самый лучший, самый крутой и самый современный атипик. И нет антидепрессанта лучше ципралекса.

Обуховых бесполезно пытаться чему-либо научить, поднять уровень. Им это не нужно. Поэтому единственный шанс поднять общий, средний уровень российской психиатрии - это НАКАЗЫВАТЬ, КАРАТЬ таких вот Обуховых, СИЛОЙ заставлять если и не учиться, то хотя бы из-под палки выполнять Закон и МИНИМАЛЬНЕЙШИЕ из минимальных современных стандартов диагностики и лечения больных. А если и этого не хотят, не могут или не умеют - гнать вон, поганой метлой из профессии, лишать дипломов и лицензий, ученых степеней и званий, сажать в тюрзак за причинение вреда здоровью пациентов. Только тогда что-либо изменится.

Одним словом, надо ДОКАЗЫВАТЬ, тогда методика будет внедряться. По моему, так принято во всем цивилизованном мире.

Обуховым бесполезно что-либо доказывать. Они свято уверены в собственной правоте и непогрешимости. И в то же время ОЧЕНЬ боятся любой серьезной профессиональной критики, боятся, в частности, независимой экспертизы медицинской документации (поэтому, в нарушение Закона, не отдают ИБ на руки, даже выписку не отдают, даже "заключение ВК", представленное ими в суд для "обоснования недоброволки").

Кроме того, доказывать уже давно никому ничего не надо. То, что полинейролепсия - не улучшает, а СНИЖАЕТ антипсихотический эффект НЛ, уже ДАВНЫМ-ДАВНО доказано и давно стало общим местом. Кто хотел, тот узнал. Кто не хочет знать, тому уже ничего не поможет. Медлайном и гуглом нынче умеют пользоваться даже школьники. Если Обуховы не умеют - это должно быть проблемой Обуховых, а не их больных.

Форум и больные - не та площадка, где что-то доказывают.

Есть такая штука - институт профессиональной репутации. К сожалению, он не работает в России, разрушен напрочь. Адвокат может работать в сговоре со следствием или прокуратурой против своего же клиента. Журналист может врать и передергивать факты. Врач может намеренно причинять вред больному, обслуживая интересы родственников, как Обухов. И ни тому, ни другому, ни третьему НИЧЕГО за это не будет, даже не в плане юридических последствий, а в плане профессиональной репутации, в плане "рукопожатности" в соответствуюшей среде.

Но все же, все же репутация идет впереди таких личностей. Для того и существуют форумы, блоги, пресса. И это правильно.

Искать и анализировать информацию подобного рода необходими врачам. Тогда не будет ошибок, осложнений от приёма ненужных препаратов.

Ну вот Обухов Василий Васильевич, заведующий 31-м отделением Городской Новосибирской Клинической Больницы N3 уже поискал и проанализировал. И назначил депрессивному больному с органическим фоном трифтазин с сонапаксом.
Север13 тоже искал и анализировал, и назначал по пять нейролептиков, оправдываясь при этом "у нас все так делают".
"Лечащий врач" моего пациента из Стерлитамака в ПБ - назначил галоперидол с клопиксолом, трифтазином и труксалом ОДНОВРЕМЕННО первичному больному с плохой, как оказалось, переносимостью НЛ и депрессивно-параноидной симптоматикой.
gggDMN ака Дмитриев Максим Николаевич - вообще додумался до назначения 30 мг абилифая (препарата, который уже в дозе 5 мг занимает 90% доступных D2 рецепторов, а в дозе 15 мг - 95%) с 40 мг трифтазина. Про такие вещи, как галоперидол с клопиксолом до полной акинезии и развития пролежней - уж молчу.

Извините, с ТАКИМИ врачами - самообразование пациента в области психофармакологии есть вещь КРАЙНЕ желательная и КРАЙНЕ необходимая.

Читать не очень удобно. Выделение Q и A одним цветом в первую очередь и немного хаотично, выделенно, потом нет. ПОтом опять и синим.. Если это особыенные разделы, можно их пометить, как нибудь.
Шрифт неудобоварим. Не мойму почему, вроде черным по белому. Незнаю. Если я один только это заметил - пардон.

В остальном здорого, читаю

Это какой-то глюк Google Docs, в оригинале нет выделения синим.. И все такое.
Думаю сделать PDF и в виде PDF выложить, наверное будет лучше.

Да, нужны. Но всегда надо помнить, что на каждое правило найдётся своё исключение.

У правила о нецелесообразности и бессмысленности сочетания нескольких типиков или типика с атипиком (за исключением сочетания АП доз клозапина с малыми дозами селективных D2-блокаторов или момента перевода больного с одного препарата на другой методом наложения) не существует никаких разумных "исключений". Равно как и у правила о недопустимости необоснованного изначального завышения доз НЛ. И у правила о недопустимости игнорирования акатизии и ЭПС. И у правила о том, что атипичные антипсихотики в настоящее время являются препаратами первой линии, а типики следует считать препаратами резерва для тех, кому не помогают атипики.

Интересно было бы почитать FAQ по антидепрессантам и нормотимикам.

Уже пишем

Лично моя роль минимальна. FAQ по сути создали Роман и Илья.

Максим, не прибедняйся Ты написал несколько вопросов, не пришедших в голову мне самому, и ответы на них, дополнил раздел про клозапин и причины того, почему он не является препаратом первой линии, целиком написал раздел про применение НЛ у детей.

Конечно, процентов 70-80 текста - мои, ссылки на РКИ, руководства и гайдлайнсы проставил Илья, но ведь редактировали и правили формулировки все вместе. Так что не преуменьшай свой вклад в составление FAQ

FAQ крайне полезен, даже считаю, что было бы очень неплохо если бы он был издан в "бумажной" версии и распространен по РФ. После окончательной доработки, конечно.

Это в планах
Я больше скажу - есть дальние планы большой и толстой монографии по современной ПФТ.
Опыт Быкова с книжечкой о резистентных депрессиях, некоторым образом, вдохновляет Но книжечку эту есть за что критиковать, если честно

По-моему очень полезная статья, кратко объясняющая основные принципы антипсихотической терапии, которых к сожалению даже врачи(особенно врачи "старой закалки") многие не знают. Так же интересно для пациентов и родственников пациентов, даже не ради популяризации самолечения, а потому что имея подобные знания, можно оценить уровень подхода и профессионализм своего лечащего врача и избежать, в случае чего, потерянного времени или даже каких-то проблем. Т.е. сменить врача, если тот до сих пор следует стандартами 70-х годов прошлого века. Вообще, я считаю что мы живём не в то время и не в той стране, где первому встречному врачу нужно априори 100% доверять своё здоровье и свою жизнь, особенно в такой малоисследованной области как психиатрия. Слишком много плохих "специалистов", слишком много равнодушия и т.д. и т.п..

Ну да, для этого и писалось. Для самообразования и врачей, и пациентов, и родственников. И для того, чтобы пациенты и их родственники были в состоянии оценить уровень профессионализма, знаний и компетентности врача и сделать правильный и обоснованный выбор.

А это объясняется очень просто: Здоровье пациента ставится по приоритету ниже спокойствия медперсонала в больницах. Так проще, легче и дешевле, а дальнейшее качество жизни и самочувствие пациента мало кого волнует, лишь бы по городу в буйном состоянии не бегал.

На это там тоже есть прямые указания - что НЕ СЛЕДУЕТ путать неспецифический седативный эффект, вялость, заторможенность и апатию, скованность и моторное связывание - с истинным антипсихотическим эффектом.

Дополнительный вопрос:

А будут ли в будущем подобные FAQ'и по другим вопросам? Ну к примеру: "антидепрессивная и нормотимическая терапия" или что-то в этом духе....

Хороший и правильный вопрос Будут, и уже пишутся

Устав отвечать на одни и те же вопросы об АП терапии, о том, чем плоха полинейролепсия, чем плохо завышение дозировок НЛ и т.д. бесконечное множество раз, некоторое время назад я занялся составлением FAQ по антипсихотической терапии. Позже к разработке FAQ присоединились и внесли большой вклад в окончательную его версию Илья Антипин (PsyDoc), Максим Резников (Maxim), Алексей Олексеев (shidox). Предполагалось повесить этот FAQ в разделе файлов на форуме ПР и здесь, на нейролептике. Однако этот процесс затормозился (Илья хотел, чтобы первичная публикация состоялась на psychonet, который все никак не откроется). А между тем информация, содержащаяся в этои FAQ, будет, на мой взгляд, весьма полезна как коллегам, так и пациентам, и поможет избежать многих типичных ошибок и заблуждений, а заодно и избавит от множества недоуменных вопросов в стиле Сорокина ("если сто врачей на Пряжке назначают трифтазин с галоперидолом - они что, все устаревшие и все коновалы?" - аргумент в стиле "миллион леммингов не может ошибаться") и от некомпетентных высказываний некоторых врачей вроде Иры А. У. ("доктор достаточно стандартные назначения сделал", "стоит задача побыстрее купировать продуктивную симптоматику").

Поэтому я принял решение опубликовать этот FAQ для всеобщего доступа на Google Docs, где он и писался.
Ознакомиться с текстом FAQ можно по ссылке: http://docs.google.c...bt8pp_2mrcvzsnr

Буду благодарен за отклики, замечания, пожелания, комментарии, исправления и дополнения от коллег, а также любую конструктивную критику.

А вместо рисполепта лучше в данной ситуации галоперидол в небольших дозах.

Галоперидооооол?? ))) Больному с дефицитарной и депрессивной симптоматикой, который предъявляет жалобы на сонливость, слабость, вялость и лень? Да еще органику после многих лет употребления винта (чтобы на фоне марганцевой энцефалопатии его совсем скособочило от ЭПС)? Семенов, вы хоть иногда думайте головой!!!

Кстати после винтовой системы гептрал особенно полезен. Возможно необходимо будет присоединить нормотимик - финлепсин.

Вот уж точно не финлепсин при такой симптоматике. Чтобы пёрла сонливость и адинамия.
Ламотриджин (ламиктал, ламолеп) и возможно также литий. Антидепрессивная активность существенно выше, а седации и сонливости НАМНОГО меньше.