Больная О., 28 лет. Жалобы на приступы удушья (чувство нехватки воздуха и затруднение при выдохе), страх перед приемом пищи, страх остаться одной, обморочные состояния, головокружения, боли в пояснице, подавленное настроение. Основная жалоба – страх смерти, который сопровождают сердцебиения, и страх, что возникнет приступ. Беспокоят также повышенная раздражительность, потливость, колебания артериального давления в сторону повышения, нарушения сна, головные боли, тревога, дефицит веса, навязчивые движения шеи, падение работоспособности. Родилась О. в семье служащего. Наследственность психопатологически не отягощена. Старшей сестре в это время было семь лет. Ждали мальчика, и все были расстроены тем, что родилась девочка, о чем неоднократно говорилось О. Воспитание носило противоречивый характер. Мать требовала от нее добросовестной учебы, приучала к чистоплотности, уважать и слушаться старших, всегда говорить правду. В то же время О. видела, что сами родители не всегда говорили правду, им приходилось врать и ловчить. Отец много занимался с дочерью, учил ее читать. Кроме того, пытался воспитывать ее, как мальчика. Научил драться, пилить, паять и т. д.
Атмосфера в семье была тяжелой. Отец часто выпивал. Обычно в эти моменты становился добрее, но иногда впадал в бешенство, мог ударить мать. Детей никогда не бил. У О. были плохие отношения со старшей сестрой и бабушкой. Нередко ее просто пугали. Сколько себя помнит, боялась темноты, не могла остаться даже днем одна в доме. Физическое развитие проходило нормально, как и психическое. Но с первых лет жизни у О. появилась дурная привычка – сосание большого пальца. В школьные годы возникла еще одна – накручивание волос на палец, а иногда и выдергивание их. В это же время стала передергивать шеей, ртом.. С раннего детства О. водили по врачам. Ставился диагноз – невроз навязчивых движений. Лечили транквилизаторами, физиопроцедурами. На некоторое время терапия помогала, но после очередного конфликта дома все возобновлялось. Обращались и к знахарке, которая также оказывала временную помощь. От О. требовали только отличной или хорошей учебы. Тройки воспринимались с большим недовольством. Хотя девочку никогда не били, она «всегда боялась взбучек, начинало сильно биться сердце. «Если родителей не было дома, с нетерпением и тревогой ждала их прихода, чтобы получить «нотацию за тройку». После этого сердцебиения проходили. Когда же во втором классе получила первую двойку, долго боялась сказать об этом и написала записку матери. С тех пор мать стала относиться к дочери несколько мягче. Но тем не менее каждая двойка вызывала «невероятную душевную тяжесть», при этом возобновлялись тики и усиливался страх темноты. С течением времени в таких ситуациях появлялись не только сердцебиения, но и головные боли.
Единственным близким человеком была мать. О. так к ней привязалась, что не отпускала даже на лечение в санаторий. Если гостила без мамы у родственников, то не выдерживала больше трех-четырех дней. В летние каникулы чувствовала себя лучше. Во дворе сложилась компания, в которой О. верховодила. В классе тоже всегда хотела быть сильнее других. В своей группе находилась в центре внимания, так как во многих вопросах была компетентней других. Очень любила читать фантастику. «Я не выносила однообразия и монотонности. Когда что-то начинало хорошо получаться, теряла к этому интерес и хваталась за другое». В результате занималась плаванием, бегом, гандболом. Дома обстановка ухудшалась. Отец пытался заниматься с О. физикой, математикой. Если она не могла сразу понять что-то, он начинал кричать и обвинять О. в тупости. «В это время сжималась в комок, страшно колотилось сердце, и я переставала вообще что-нибудь соображать». В своей комнате долго плакала. Перед каждым занятием с отцом испытывала сильный страх, иногда даже перехватывало дыхание. Стала замечать, что если на уроках или экзаменах задавали дополнительные вопросы, сознание как бы отключалось, а в голове была одна мысль: «Не отвечу!» Постепенно к отцу возникло чувство ненависти.
В 12 лет О. выписали очки для постоянного ношении, что было для нее психической травмой, – сверстники стали дразнить ее очкариком. Кроме того, за просвет между верхними резцами получила кличку «беззубая». В этот же период были люди, которыми она восхищалась. Таким человеком, в частности, была преподавательница литературы. Подражая ей, стала язвительной. Когда же О. заметила, что у этой учительницы есть любимчики, разочаровалась в ней, что пережила очень сильно. Ее кумирами были знаменитый штангист и известная парашютистка. «Иногда я мечтала заболеть так же, как и она, а потом выкарабкаться».
Вы видите, что воспитание О. шло в стиле «преследователя» (повышенная моральная ответственность, унижение, «ежовые рукавицы»). Элементы избавления шли от матери. Усугублялось положение тем, что поведение родителей не соответствовало их высказываниям. В результате сформировался личностный комплекс с нестабильной позицией «Я». Это привело к тому, что стали нестабильными и остальные позиции («ВЫ», «ОНИ», «ТРУД»).
Так, в семье девочка была привязана только к матери (привязанность эта носила чрезмерный характер), а к остальным родственникам относилась негативно. К тем людям, которые тянулись к ней, у О. было отрицательное отношение. Она часто не доводила до конца начатое, то и дело меняла свои увлечения. Флюктуирующая нестабильность позиции «Я» определялась еще и тем, что О. чрезмерно болезненно реагировала на особенности своей внешности (ношение очков и просвет между верхними резцами). Хочу обратить ваше внимание на желание О. тяжело заболеть, «а потом выкарабкаться». Ясно, что и во взрослой жизни она не сможет спокойно насладиться удачей. У О. рано возникли неврологические симптомы. Но, как вы уже поняли, основные невзгоды у нее впереди.
В 14 лет пришла первая юношеская любовь. Через полгода мальчик, с которым О. встречалась, переехал в другой город и перестал ей писать. Она переживала, усилились тики и другие невротические явления. Когда училась в десятом классе, полюбила другого человека. Физического влечения к нему не было, но чувство держалось долго. « Что-то осталось до сих пор». О. встречалась с ним полгода, а потом он ушел к ее подруге. «Я долго надеялась на его возвращение. Как-то я ему сказала, что всегда буду ждать его звонка в дверь и всегда буду ему рада. Продолжала надеяться даже после того, как он женился на подруге». Ухаживания других ребят отвергала, издеваясь над ними. Все это время было подавленное настроение, держались тики, но навязчивый страх темноты прошел. Вот вам и неприятности в личной жизни. Естественно, к ним должны присоединиться и поражения в учебной или производственной деятельности, а там уже недалеко и до ухудшения здоровья.
После окончания школы О. поступила в университет, но заниматься не хотелось. В конце концов была отчислена за неуспеваемость после второго курса. Устроилась на работу. Там отношения не сложились, постоянно возникали конфликты. На их фоне к прежним невротическим явлениям присоединились головные боли. Через три года О., продолжая работать, восстановилась в университете. Стала встречаться с однокурсником. «Первое впечатление о нем было ужасное. Но хотелось как-то отвлечься от прежней любви...» В этот период возникали приступы тоски, связанные с воспоминаниями о неудавшейся любви, а потом постепенно привыкла к новому избраннику, который вроде бы стал меняться в лучшую сторону. Отношения их стали близкими, но выйти замуж О. отказалась. «А летом ушла в поход и там поняла, что Сережа мне нужен». Брак был зарегистрирован, а через месяц ей сделал предложение тот парень, в которого она была так долго влюблена и который был теперь свободен. О. пережила сильное потрясение. В это время на фоне продолжающихся головных болей возникла аллергия на канифоль в виде сильного насморка (работа О. была связана с пайкой).
А теперь позволю себе небольшое отступление, так как хочу поделиться с вами соображениями, которые возникли при анализе практики семейного консультирования. Многие мои клиенты были несчастливы из-за того, что они женились (выходили замуж) за одного человека, а в сердце оставался другой. А с нелюбимым и сам будешь несчастен, и ему несчастье принесешь. Но не властен человек над своими поступками, им управляет его социоген. Коль уж в раннем детстве запрограммирован на несчастье, то несчастным и будешь! Если, конечно, не пройдешь специальный тренинг.
Как вы догадываетесь, после долгих колебаний О. отказалась бросить мужа, но отношения с ним разладились. «Стало казаться, что я ему не нужна, а нужны пристанищу (до женитьбы он жил на квартире), уход и мое тело». О. не чувствовала любовь к мужу, который к атому времени перестал быть внимательным. После конфликтов могла не разговаривать с ним по месяцу. Примирение всегда, начинал муж, а она в это время обвиняла его во всех смертных грехах. Часто бывало тоскливо, по-прежнему беспокоили тики, аллергические реакции на канифоль, сильные головные боли и бессонница. После ссор у мужа возникали приступы бронхиальной астмы, и тогда О. «вытягивала его». Из-за болезни мужа решили переехать в Крым. Здесь ему стало легче, но у О. усилилась аллергия на канифоль, появилась сильная одышка. Конфликтные отношения в семье продолжались. Речь шла о разводе. Вернулись домой, и здесь у О. возникла одышка, напоминающая астму, но трудно было набрать воздух. К врачам не обращалась и продолжала работать, хотя одышка держалась.
Не думаю, что О. была бы счастлива, если бы соединилась со своей первой любовью. Она была бы у него в рабстве (при «Я-») или же разочаровалась бы в нем (при «Я+»). Но не будем гадать. Вернемся к нашему рассказу.
Однажды у О. поднялась температура до 39 градусов. Стала принимать антибиотики, после чего руки покрылись красными пятнами и стали чесаться. И тогда О. впервые попала в терапевтический стационар, где был поставлен диагноз двусторонней очаговой пневмонии с астматическим компонентом. Через несколько дней после выписки на работе у нее развился тяжелый приступ бронхиальной астмы, который был купирован врачом «скорой помощи». В дальнейшем приступы стали повторяться ежедневно. Приходилось вызывать «скорую помощь». К лету наступило некоторое облегчение. Наладились отношения с мужем, который стал заботливее относиться к О. Но осенью приступы снова участились, О. снова попала в больницу, где в числе других препаратов был назначен преднозолон.
В 26 лет О. получила инвалидность, бросила учебу в университете. Приступы продолжались. Проводилось самое разнообразное лечение (массаж, иглотерапия, физиотерапия, лекарственное, в том числе и гормональное, лечение). После некоторого улучшения приступы возобновлялись. Приходилось почти все время пользоваться ингалятором. В это время О. отметила, что при интимной близости проходили и приступы, и одышка, и головные боли. Дополнительным психотравмирующим моментом была тяжба в связи с наследством бабушки. Врачи дали совет снова переехать в Крым. (Вам понятно, что это ничего бы не дало. От себя ведь никуда не уедешь!) Однако переезд был связан со многими проблемами и вызвал возражение мужа. Начались конфликты в семье. Приступы бронхиальной астмы стали реже, но появились сильные спастические головные боли, головокружения, боли в области сердца, сопровождающиеся подъемом артериального давления. Возникли обмороки после приема пищи. Стала бояться есть. При обследовании была выявлена пониженная кислотность, и к вышеперечисленным диагнозам прибавились еще рециркуляторная дистоишя, гастрит. О. не могла работать, читать, смотреть телевизор.
Когда усилились боли в области сердца, возник навязчивый страх, что сердце внезапно остановится. Она понимала нелепость страхов, тем более что при обследовании сердечной патологии обнаружено не было. Стала бояться оставаться дома одна. Конфликты с близкими продолжались. Появилось отчуждение к мужу. Раньше считала, что должна воспитывать его. Теперь появилось чувство безысходности. Понимала, что надо что-то менять, но как это сделать, не знала. В таком состоянии О. и обратилась ко мне за помощью. На прием она пришла с матерью, хотя жила недалеко от поликлиники. Беседуя со мной, старалась бодриться, произвести впечатление волевого человека, но временами на глаза наворачивались слезы. Держалась несколько настороженно. Предъявила медицинскую документацию. О. являлась инвалидом III группы по бронхиальной астме; кроме того, на разных этапах ставились диагнозы нейроциркуляторной дистонии, апацидного гастрита, аллергических реакций, распространенного остеохондроза.
Вот такая история болезни в жизни, точнее жизни, которая стала болезнью. И это у человека, который генетически запрограммирован на счастье!
А теперь я хочу поговорить с врачами и психологами. Остальные пока немного могут отдохнуть.
Невроз у больной развился в детские годы. С двух-трех лет появились навязчивости, которые стали стержневым симптомом, а выраженность их колебалась в зависимости от того, какие симптомы возникали на различных этапах заболевания. Уже в это время требовалось специальное лечение. Тогда с временным эффектом применялся радедорм и другие малые транквилизаторы. В школьные годы к навязчивостям присоединились истерические признаки в виде реакций различного рода. На таком фоне ситуационно развивается хроническое субдепрессивное состояние. Затем заболевание соматизируется, появляются бессонница, головные боли (астенический спектр), аллергические реакции, одышка явно истерического генеза, а на ее фоне – бронхиальная астма, в возникновении приступов которой важную роль играла ситуация (конфликты).
Нет оснований сомневаться в правильности диагноза бронхиальной астмы. Но наличие реактивных и личностных компонентов в структуре и патогенезе заболевания не вызывает сомнений. Так, когда стали возникать выраженные психопатические и соматические симптомы, а именно навязчивости и сосудистые пароксизмы с подъемами давления, падение веса как следствие навязчивого страха приема пищи, симптомы бронхиальной астмы пошли на убыль. И только тогда, когда на первый план в структуре заболевания снова вышли навязчивости в виде кардиофобии и присоединившиеся к ней вторичные навязчивости, больная была направлена к психотерапевту. Как видим, при длительном развитии одних симптомов возникают и усиливаются другие.
Однако в данном случае наблюдались и обратные отношения: навязчивости сделали менее выраженными приступы бронхиальной астмы. Но это вовсе не значит, что соматовегетативная симптоматика стала менее выраженной. Просто одни симптомы соматического плана сменились другими, соответствующими содержанию навязчивостей (боли в области сердца, тахикардия, экстрасистолия, головные боли спастического характера, головокружения). К моменту обращения к психотерапевту стала выраженной и депрессивная симптоматика.
Психологическая трактовка формы невроза представлялась весьма трудной. Поскольку стержневыми являлись симптомы из круга навязчивостей, был поставлен диагноз – невроз навязчивых состояний.
Как проходило лечение, должно быть интересно уже всем.
Стратегической целью была коррекция личностного комплекса. Следовало добиться стабилизации в позициях «Я» я «ТРУД». «Рычагом» воздействия на эти позиции было желание больной наладить взаимоотношения с близкими. У нее наблюдались аллергические явления, поэтому следовало ограничиться психотерапевтическими мероприятиями. Это было возможно, так как имелись ситуации, когда симптоматика на время копировалась. В плане моделирования эмоций во время первой же беседы была использована техника амортизации и когнитивной терапии. Я согласился со всеми утверждениями больной, касающимися ее близких, посочувствовал ей и сказал, что завидую ее терпению, потом предложил посещать психотерапевтическую группу, где она научится моделировать свое поведение так, что близкие будут поступать по ее желанию и ей не придется тратить лишних эмоций. Уже во время этой беседы О. осознала свою роль в развитии симптоматики и ушла успокоенной. Дома написала подробную биографию, в которой имелись и элементы анализа: «Хотела заболеть, вот и заболела. Уже год назад я думала, что надо наладить отношения с мужем». Через три дня О. приступила к занятиям в группе. Вначале вела себя неровно. То была малоактивной, то оспаривала мои доводы. Занималась также аутогенной тренировкой и лечебной физкультурой. После первых занятий состояние заметно улучшилось, стали ровнее отношения с мужем, уменьшилась выраженность навязчивостей, головных болей и т. д. «Был всплеск энергии, извилины зашевелились в сторону, противоположную болезни».
Через некоторое время О. попыталась устроиться на работу, но ей грубо отказали, сказав, что им не нужен инвалид на полставки. Вновь было обострение симптоматики, которое усугубилось после конфликта с мужем. О. продолжала занятия в группе, состояние вновь стало улучшаться, уменьшился страх перед остановкой сердца. Могла одна оставаться дома и ходить на прогулки. Приступов бронхиальной астмы не было, отмечалось некоторое улучшение дыхания. Уменьшились боли в области сердца, тахикардия, почти прошла экстрасистолия. Прекратились спазмы сосудов головного мозга.
Начала много читать. Обмороков не было, почти исчезли боли в позвоночнике, кардиофобии и страх анафилактического шока. Настроение улучшилось. Стала хорошо питаться. Астматических приступов не было. «Иногда кажется, что весь этот кошмар, когда каждый день были «скорые» и меня вытаскивали чуть ли не с того света, был не со мной. Сердце тоже ведет себя прилично. Изредка кольнет или сдавит, иногда выпадает пульс. Значительно улучшились отношения с мужем. Общение с мамой еще вызывает раздражение».
Через 40 дней после начала лечения О. отметила, что меньше вступает в конфликты и легче выходит из них: «После конфликта минут 15 хожу возбужденная, а потом начинаю обвинять себя. Раньше я по два дня не могла успокоиться. А. после одного из конфликтов во время гриппа обратила внимание на то, какой противной я становлюсь, когда болею. Поругалась с мамой и мужем. Мне просто нужен был повод, все во мне было готово и даже хотелось поругаться. Симптоматика во время болезни несколько обострилась.
Через три месяца лечения О. почувствовала себя практически здоровой. «Настроение хорошее, состояние здоровья неплохое. В последнее время с меня все как с гуся вода. Не все, конечно, но очень многое. Пока не удается полностью избежать конфликтов, но после них перестало надолго портиться настроение».
Проследим еще немного, как складывалась жизнь у нашей героини.
О. продолжала посещать групповые занятия и проходила контрольное обследование. О ее состояния свидетельствует следующий отчет: «На сегодняшний день жизнь прекрасна и удивительна. Астма молчит, сердце не болит, головокружений нет, тахикардии нет, изредка бывают экстрасистолы. Давление 120/80, пульс 84 удара в минуту. Вчера была у зубного врача и сама удивилась своему спокойствию. Изменилось также мое отношение к окружающему миру, людям. Я стала радоваться жизни, встречам с новыми людьми. Депрессивное состояние прошло. Безусловно, бывают огорчения и неудачи. Но раньше я расценивала их как удар судьбы, а сейчас без надрыва начинаю анализировать, почему так получилось, в чем моя ошибка, и спокойно решаю проблему. Если я вижу, что в какой-то ситуации не в силах ничего изменить, принимаю ее такой, какова она есть. Конечно, не всегда получается, но я стараюсь постепенно завоевать позиции.
Спала огромная внутренняя тревога по любому поводу. Изменился эмоциональный фон. Как правило, настроение хорошее. Заметно повысилась работоспособность. Я чувствую себя полноценным человеком. Отношения с мужем стали прекрасными. Конфликты ушли. Появились настоящие близость и любовь. Стала спокойней реагировать на недостатки и просчеты других людей. Я ведь тоже далеко не идеал. И венец всего – в скором времени я собираюсь стать матерью».
Несмотря на беременность, О. успешно работала на полную ставку. Родила здорового сына. В настоящее время активна, жизнерадостна, общительна, настойчива, свободна от влияния группы, самостоятельна, находчива. По отношению к другим не стремится играть доминирующую роль. Не склонна к морализированию. Критически мыслит, старается вникнуть в сущность новых идеи. У нее хорошо развита способность к обучению, анализу, синтезу информации.
Итак, предложенное лечение позволило добиться изменения комплекса. Теперь эта структура «демократической общности» с плюсами во всех позициях.
(М.Е. Литвак, "Как узнать и изменить свою судьбу")