ЧТо подразумевается под ремиссией?
Ремиссия при шизофрении: разработка критериев и обоснование консенсуса
Remission in Schizophrenia: Proposed Criteria and Rationale for Consensus
Nancy C. Andreasen, M.D., Ph.D.; William T. Carpenter, Jr., M.D.; John M. Kane, M.D.; Robert A. Lasser, M.D.; Stephen R. Marder, M.D.; Daniel R. Weinberger, M.D.
(Am J Psychiatry 2005; 162:441–449)
Резюме
Новые достижения в понимании этиологии шизофрении, ее течения и терапии вызвали повышенный интерес со стороны части пациентов, их семей, социальных и медицинских работников к выработке новых единых стандартов для оценки клинического состояния и его улучшения, включая ремиссию заболевания и выздоровление. Как это было продемонстрировано на примере аффективных расстройств, наличие таких стандартов обеспечивает большую ясность в вопросе целей терапии, а также способствует улучшению структуры научных исследований в этой области, сравнимости их результатов и последующей оценки эффективности способов лечения. Однако в отличие от аффективных расстройств, современная концепция стандартных критериев результатов терапии при шизофрении должна отразить всю гетерогенность течения заболевания и его исходов, а также диапазон эффектов различных лекарственных средств на симптомы шизофрении. Как первый шаг на пути к выработке рабочих критериев экспертная группа рассмотрела имеющиеся определения и инструменты оценки с целью дальнейшей выработки концептуальной схемы изучения симптоматических, функциональных и когнитивных составляющих ремиссии при шизофрении. Первые оперативные критерии ремиссии при шизофрении основаны на определении пороговых значений ее достижения и стабилизации, в противоположность существовавшим до сих пор размытым критериям, что позволяет привести представление о ремиссии при шизофрении в соответствие с традиционными концепциями ремиссии как при психиатрической, так и при соматической патологии. Этот инновационный подход к стандартизации критериев результатов терапии при шизофрении требует дальнейшего развития с целью оценки его валидности и практической пользы, а также усовершенствования с точки зрения психосоциального и когнитивного функционирования. Эти критерии должны облегчить проведение исследований и способствовать позитивному долгосрочному подходу в изучении результатов терапии у больных шизофренией.
Согласительная группа по разработке критериев ремиссии при шизофрении была созвана в апреле 2003 г., чтобы выработать единое определение ремиссии, применимое для шизофрении. В настоящее время потребность в подобном определении связана с современным пониманием сути заболевания и ожиданиями от долгосрочного течения шизофрении, включающими развитие психосоциальных и фармакологических методов лечения психотических расстройств, различными определениями результатов лечения шизофрении и очевидности того факта, что роль общепринятых традиционных предикторов неблагоприятного прогноза заболевания, возможно, была несколько переоценена. Кроме того, потенциальная полезность единого определения ремиссии для шизофрении была подтверждена успешным применением концепций ремиссии и выздоровления при лечении пациентов с аффективными и тревожными расстройствами.
Рабочая группа стремилась выработать критерии ремиссии, используя в качестве модели работы по аффективным и тревожным расстройствам выполненные за последнее десятилетие [1–3]. В данном консенсусе ремиссия определена как абсолютный пороговый показатель тяжести симптомов шизофрении, а не как исчисляемое в процентах улучшение относительно определенного исходного уровня. Такой способ оценки улучшения с помощью пороговых критериев позволяет проводить прямые сравнения между исследованиями. Интерпретация изменений показателей как первичной меры результатов терапии в реальной жизни ограничена из-за разной выраженности исходных симптомов в различных интервенционных исследованиях. Иначе говоря, предложенные критерии ремиссии определяют ее как низкий или умеренный уровень выраженности симптомов, при котором отсутствие симптомов, пограничные или умеренно выраженные симптомы не влияют на поведение больного. Подобное пороговое определение симптомов в прежних определениях ремиссии или выздоровления [4–7] дополнялось критериями функционального улучшения, однако данная рабочая группа сосредоточилась исключительно на симптоматической ремиссии по причинам, описанным ниже.
Прецеденты разработки критериев ремиссии существуют как для психических, так и для соматических заболеваний. Традиционно критерии ремиссии при непсихиатрической патологии основывались на уменьшении степени тяжести симптомов заболевания. Например, для установления полной ремиссии при неходжкинской лимфоме требуется, чтобы пациент был в нормальном состоянии здоровья без клинических признаков лимфомы, не имел лимфатических узлов, больших чем 1,5 см в диаметре (по продольной оси) при компьютерной томографии, хотя такой размер узла является большим, чем норма для человека без лимфомы [8]. Сходным образом ремиссия при ревматоидном артрите характеризуется отсутствием утомляемости, незначительной утренней скованностью и слабой выраженностью болей в суставах, чувствительности и опухоли мягких тканей на фоне нормального показателя СОЭ [7]. В качестве сравнения ремиссия может быть охарактеризована полным отсутствием симптомов заболевания, при котором терапия клинически ориентирована на «излечение», в отличие от заболеваний, при которых клиническая цель лечения – это «ремиссия-восстановление».
В случае неизлечимых, прогрессирующих заболеваний, таких как рассеянный склероз, понятие ремиссии в смысле отсутствия симптомов неприменимо. Большинство случаев (85 %) «рецидивирующего ремитирующего рассеянного склероза» на зывают вторично-прогрессивным рассеянным склерозом, где ремиссия часто связана с некоторыми остаточными симптомами и нарушениями функционирования [10]. До настоящего времени ремиссия при психических заболеваниях, таких как тревожные расстройства, объективно определялась не полным отсутствием тревожных или депрессивных симптомов, а скорее их минимальной выраженностью и умеренной дезадаптацией [11]. Одной из проблем в достижении консенсуса по ремиссии шизофрении было представление, что, хотя симптомы многих тревожных и депрессивных расстройств могут присутствовать в нормальной жизни, наиболее распространенные симптомы шизофрении, как правило, в норме отсутствуют. Однако есть некоторые свидетельства в пользу связи психотических симптомов (например, бреда и галлюцинаций) с «нормальным» жизненным опытом [12, 13], а негативные симптомы (например, снижение волевых побуждений и обеднение речевой продукции) при этом явно находятся в континууме с психическим здоровьем.
В последние годы наблюдалось закономерное увеличение интереса к клиническим результатам, имеющим значение для пациентов, их семей и клиницистов, а также смещение фокуса внимания к восстановлению функционирования больных. Для такого заболевания, как шизофрения, наравне с относительным отсутствием симптомов заболевания, полное выздоровление подразумевает возможность функционирования в обществе как в социальном, так и в трудовом аспекте. Поэтому выздоровление представляется большинством исследовательских групп как феномен, связанный с большей продолжительностью и требующий большего количества признаков, чем ремиссия [7, 14]. Ремиссия – это необходимый, но не достаточный шаг к выздоровлению. Рабочая группа приняла решение определять ремиссию как состояние, в котором у пациентов отмечается улучшение основных симптомов до такой степени, что любые остаточные симптомы заболевания имеют такую слабую выраженность, что не оказывают значимого влияния на поведение пациента, при этом выраженность этих симптомов ниже того порога, который обычно необходим для постановки начального диагноза шизофрении. Рабочая группа постаралась решить, должно ли наблюдаться полное отсутствие каких-нибудь основных признаков и симптомов, но в итоге члены группы сошлись на мнении, что упомянутый здесь порог является наиболее соответствующим как с клинических, так и с эвристических позиций.
Достижение консенсуса относительно рабочих критериев выздоровления, которые могли бы включать улучшения когнитивного или психосоциального функционирования, не относилось к целям этой рабочей группы, так как эти проблемы требуют дополнительных исследований. Как было упомянуто ранее, такие критерии находятся в фокусе продолжающихся мультидисциплинарных исследований, стремящихся учесть интересы пациентов, родственников, социальных работников и клиницистов [7], а также оценить взаимосвязь между уменьшением симптомов, когнитивной функцией и социальным функционированием. Поскольку когнитивные нарушения при шизофрении имеют характер континуума (в отличие от эпизодического усиления психотических симптомов) и потому что взаимосвязь специфических симптомов с определенными когнитивными нарушениями остается предметом активного изучения, в настоящее время невозможно включить доказательную базу сведений о психосоциальной или когнитивной дисфункции в определение ремиссии или выздоровления при шизофрении.
Критерии ремиссии аффективных и тревожных расстройств
Для разработки критериев ремиссии шизофрении рабочая группа использовала в качестве модели диагностические критерии и критерии динамики состояния аффективных и тревожных расстройств, главным образом, большой депрессии. Ранние клинические исследования антидепрессантов использовали противоречивые критерии изменения состояния, что в свою очередь приводило к противоречивым оценкам терапевтической эффективности [1]. Разработка шкалы депрессии Гамильтона в 1960 г., ее модификация в последующие годы и постепенное внедрение в качестве стандартного инструмента в клинические исследования обеспечило клиницистов надежной и сопоставимой методикой оценки изменений симптомов в течение длительного периода времени [14]. Однако несмотря на применение стандартизированных и валидизированных рейтинговых шкал для оценки симптомов и тяжести заболевания, оставалось широко распространенным непоследовательное и противоречивое использование терминов типа рекуррентность, рецидив, ответ, ремиссия и выздоровление. Термин «ответ», в частности, использовался как мера оценки эффективности терапии в клинических исследованиях большинства новых фармакологических препаратов, приводя к фокусировке внимания на краткосрочных результатах терапии и не давая клиницистам достаточных данных относительно долгосрочного лечения заболеваний.
Признавая клиническую потребность в логичном определении результатов терапии, особенно при хронических психических заболеваниях, в 1988 г. фондом MacArthur была созвана рабочая группа по изучению психобиологии депрессии с целью оценки исторических версий изменений критериев заболевания и выработки обоснованных, эмпирических определений и рабочих критериев для понятий «ответ», «ремиссия» и «рецидив» при большом депрессивном расстройстве [1]. Эта попытка была основана на «концептуализационном» подходе, который развился из признания критериев изменения как валидной концепции, через определение этих критериев изменения состояния к рабочим критериям для их оценки [1]. В дополнение к разработке определений для этих клинических понятий эта рабочая группа предложила методы, посредством которых могла быть оценена их полезность, включая повторный анализ существующих данных и проспективные исследования, используя результаты, полученные в соответствии с новыми критериями [1].
Рабочая группа для рекуррентной депрессии, включила критерии как тяжести заболевания, так и продолжительности улучшения, а также предложила, чтобы инструменты, используемые для оценки тяжести симптомов, были валидными, давали воспроизводимые результаты, легко заполнялись и имели значение в отношении дальнейшего прогноза заболевания [1]. Рабочая группа предложила, чтобы ремиссия определялась на основании суммарного балла 17 пунктов шкалы Гамильтона как сохранение конечного балла менее 7 на протяжении от двух месяцев, но не более шести месяцев. Для упрощения более широкого внедрения концепции ремиссии в практику было также предложено использовать критерии, основанные на Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia и the Beck Depression Inventory (шкала депрессии Бека).
В течение прошлого десятилетия понятие симптоматической ремиссии при депрессии было включено в клинические исследования эффективности терапии, подтверждая, что ремиссия является более строгим стандартом, чем ответ. Предполагалось, что понятие «ремиссия» может использоваться наряду или даже заменять другие критерии оценки эффективности [15]. Кроме того, концепция ремиссии облегчила сравнение терапевтической эффективности не только фармакологических средств, но также между большим количеством методов лечения, включая психосоциологические и биологические подходы как в виде монотерапии, так и в комбинации [16, 17]. Недавние обновления, внесенные Рабочей группой по Депрессии и Тревоге, привели к расширению понятия ремиссии, включая сохранение симптоматической ремиссии в течение длительного времени с целью подтверждения тезиса о продолжительности и устойчивости клинического улучшения. С этой целью к определению ремиссии были предложены определенные временные рамки [18].
Успешное применение концептуального подхода к определению динамических критериев при большой депрессии привело к подобным попыткам при паническом расстройстве [18], резистентной депрессии [19], генерализованном тревожном расстройстве [20] и расстройствах пищевого поведения [21]. В целом эти усилия первоначально были сфокусированы на симптоматическом, а не на функциональном улучшении как первичном критерии определения ремиссии; оценка функционального улучшения чаще всего включалась в определение выздоровления и здоровья. При генерализованном тревожном расстройстве, например, ответ и ремиссия определялись соответственно как редукция и продолжительный контроль симптомов, оцененных с помощью Шкалы Тревоги Гамильтона. Напротив, определение выздоровления требует продолжительной симптоматической ремиссии наряду с возвращением функционирования к почти нормальному уровню (с некоторой подверженностью заболеванию); здоровье далее определено как нормальное функционирование при отсутствии признаков заболевания [20].
В заключение скажем, что разработка и использование критериев ремиссии при аффективных расстройствах являются хорошим поводом для появления подобных критериев применительно к шизофрении. Применимость данного подхода при шизофрении обоснована доказанной эффективностью операциональных критериев ремиссии при пересмотре ожидаемых результатов лечения, чтобы «поднять планку» для существующих и новых методов лечения, улучшить дизайн проводимых исследований и облегчить сравнимость результатов различных исследований, обеспечить единую точку отсчета для длительной оценки течения заболевания, а также для переоценки концепции длительной терапии пациентов с аффективными расстройствами с позитивной точки зрения достижимости результата. При рассмотрении возможных определений ремиссии для шизофрении важными особенностями являются применимость их в клинической практике различных лечебных учреждений, и в исследовательских центрах, при этом важна одновременная оценка выраженности симптомов и временных показателей.
Применение концептуального подхода к шизофрении
Шизофрения и другие психотические расстройства существенно отличаются от аффективных расстройств и по характеру заболевания, и по его течению, и поэтому любое определение ремиссии при шизофрении должно отражать различие этих характеристик. Многие годы шизофрения считалась пожизненным хроническим заболеванием без перспектив или с небольшой надеждой на выздоровление. Фактически выраженное улучшение состояния пациентов с диагнозом шизофрении расценивалось многими клиницистами как свидетельство ошибочности поставленного диагноза [4]. Пересмотр взглядов на клиническое течение шизофрении, усовершенствование психотерапевтических методов и введение антипсихотических препаратов привело к изменению этого представления и рассмотрению возможных параметров определения выздоровления, появившихся в литературе уже в 1983 г. [22].
Психосоциальные и профессионально ориентированные методы терапии также сыграли огромную роль в улучшении долгосрочных результатов лечения. Эффективность семейной терапии, когнитивной поведенческой терапии и реабилитационных моделей восстановления была продемонстрирована различными учреждениями в целом ряде клинических исследований [23–25]. Кроме того, активное ведение пациентов в настоящее время привлекает внимание как механизм профилактики кризисных ситуаций и решения основных социальных проблем [26]. В Соединенных Штатах, однако, доступность таких методов поддержки различается в зависимости от региона, а социальные и профессионально ориентированные вмешательства редко применяются, ориентируясь на желаемый клинический результат [23, 25, 27].
В настоящее время также существует целый ряд фармакологических и нефармакологических методик с доказанной эффективностью, но с различным эффектом в отношении отдельных составляющих заболевания; фармакологические методы терапии также существенно различаются между собой по природе и выраженности неблагоприятных побочных эффектов [28–30]. Эти различия выдвигают на первый план необходимость установления критериев клинического улучшения, которые можно было бы применять при различных методах лечения и специфической терапии.
Кроме значительных успехов в развитии терапии шизофрении, в последние годы был более полно описан сам характер ее течения. Хотя шизофрения характеризуется существенной гетерогенностью по тяжести и течению, типичные особенности течения заболевания были суммированы с помощью моделей, представляющих шизофрению как нарушение развития нервной системы со значимым наследственным компонентом [31]. От преморбидного состояния, характеризуемого неспецифическими когнитивными, моторными и социальными нарушениями, пациенты переходят к продромальной стадии, в течение которой могут возникать аффективные, когнитивные, психосоциальные и даже слабовыраженные психотические расстройства различной степени тяжести и продолжительности. Выявление этих ранних стадий, однако, затруднено из-за низкой специфичности симптомов и их невысокой прогностической ценности [31]. Попытки ранней терапии показали, что между манифестацией симптомов и диагнозом первого эпизода шизофрении проходит достаточно продолжительный период времени. Хотя у большинства пациентов отмечается достоверное улучшение после лечения первого эпизода, многие больные переносят последующие эпизоды, причем лишь небольшая их доля возвращается к преморбидному уровню функционирования [32].
Цепь рецидивов, часто сопровождаемая некомплаентностью или субоптимальным лечением, у многих пациентов приводит к формированию неполной или кратковременной симптоматической ремиссии. Это может впоследствии привести к хронификации заболевания, характеризующейся высокой болезненностью, персистирующим когнитивным дефицитом и снижением психосоциального функционирования. Хотя такая прогрессирующая «нисходящая спираль» характерна для отдельных пациентов, у других же на начальном этапе заболевания может быть относительно небольшое ухудшение с дальнейшей стабилизацией симптоматического и функционального состояния [31]. Практическое руководство, разработанное Американской Психиатрической Ассоциацией, предлагает трехфазную модель течения шизофрении, согласно которой эти фазы «переходят друг в друга без четких границ между ними» [33]. В этой модели за «острой фазой», характеризующейся выраженным психозом и тяжелыми позитивными и/или негативными симптомами, следует «фаза стабилизации», в течение которой симптоматика идет на убыль, тяжесть симптомов снижается. За ней, в свою очередь, следует «стабильная фаза» со слабой выраженностью симптомов и относительной их стабильностью. Согласно этому руководству «у большинства пациентов наблюдается чередование острых психотических эпизодов и стабильных фаз с полной или частичной ремиссией» [33], хотя рабочие критерии ремиссии в руководстве остаются неопределенными. Также неясной остается степень, которой должна достигнуть симптоматическая ремиссия, при которой наблюдается улучшение функционирования и в конечном счете выздоровление и автономное существование пациента. Независимо от клинического течения заболевания можно утверждать, что современные перспективы лечения шизофрении ограничены подходом, сосредоточенным на предотвращении обострений, в противоположность цели долгосрочной терапии в виде достижения продолжительной ремиссии, которая могла бы стать основой нормального функционирования.
В свете существенных успехов в понимании шизофрении и способов ее лечения рабочая группа постулировала, что симптоматическая ремиссия – это вполне определимое понятие и все более и более достижимая цель лечения шизофрении, концепция, которая может расширить представление об улучшении состояния за пределы простого представления о стабильности. Кроме того, важность определения улучшения состояния выдвинута на первый план тем фактом, что психосоциальная терапия и реабилитация наиболее эффективны, когда позитивные и негативные симптомы находятся под адекватным контролем. Рабочая группа заключила, что продвижение к рабочему определению ремиссии при шизофрении в настоящее время возможно по ряду следующих причин:
• появление знаний в области этиологии, патофизиологии и течения шизофрении, основанных на подробных лонгитудинальных исследованиях и последних открытиях в области генетики заболевания;
• появление все новых высокоэффективных методов психотерапевтических и психофармакотерапевтических вмешательств, включая пероральные и пролонгированные атипичные антипсихотики;
• потребность в разработке стандартизированных методов сравнения между различными вариантами терапии, особенно в отношении существующих и продолжающихся клинических исследований, использующих такие нечеткие критерии эффективности терапии, как «процент улучшения от начального уровня»;
• вероятность того, что такое определение обеспечит более четкие представления об ожидаемых положительных результатах длительной терапии шизофрении для пациентов, социальных работников и медицинских специалистов.
Дополнительным стимулом разработки единого определения понятия ремиссии обеспечивается последними проспективными и ретроспективными исследованиями в данной области [7, 34–39], многие из которых определяют ремиссию и выздоровление на основе диапазона критериев (см. табл. 1). Хотя симптоматические критерии, используемые в этих исследованиях, являются сильно модифицированными критериями более ранних исследований (например, «умеренная выраженность заболевания» или «отсутствие манифестного психоза»), однако отсутствие четких определений ограничивает сравнимость результатов исследований и возможность их обобщения.
Текущие исследования ремиссии и выздоровления при шизофрении
До сих пор попытки описания ремиссии при шизофрении были основаны на лонгитудинальной оценке симптомов в комбинации с временным пороговым критерием при раннем или остром эпизоде. Однако большинство исследований ставили перед собой целью выявление прогностических факторов вероятности достижения ремиссии, нежели разработку рабочих критериев ремиссии [34–37]. В исследованиях пациентов с хронической шизофренией использовались более разнообразные критерии ремиссии, включая такие, как период без госпитализации, уменьшение выраженности бредовых мыслей, уровень критики к заболеванию. При этом значительно реже использовался временной критерий [7, 38, 39] (см. табл. 1). Однако широкое распространение методов продолжительной оценки симптомов для характеристики степени улучшения у больных шизофренией говорит о том, что настало время с помощью этих инструментов определить категории достигаемого клинического состояния.
Рабочая группа пришла к заключению, что любое определение понятия ремиссии при шизофрении должно включать временной критерий и быть применимым к пациентам на различных стадиях заболевания. Этот подход предполагает, что инструмент(ы) для определения ремиссии должен(ны) быть объективным(и) и последовательным(и) в отношении воспроизводимости результатов.
Основанный на симптомах валидизированный инструмент оценки обеспечивает необходимую объективность, последовательность и независимость, что позволит клиницистам и исследователям определять ремиссию после первого и последующих психотических эпизодов, а также на протяжении последующих периодов хронического течения заболевания. Кроме того, такие инструменты могут использоваться, чтобы оценить динамику психического состояния, а также способствовать смещению внимания работников здравоохранения с лечения острых состояний на длительную и поддерживающую терапию.
Рабочая группа включила в определение ремиссии симптоматические, функциональные (повседневная активность, социальные отношения, трудовая занятость, качество жизни) и когнитивные результаты терапии. Параллельная работа по изучению данного вопроса при аффективных и тревожных расстройствах, а также тот факт, что долговременная симптоматическая стабильность является важным, но не абсолютным условием функционального улучшения, служит достаточным основанием для предположения, что двухфазная модель клинических результатов (ремиссия с последующим выздоровлением) хорошо работает для данных заболеваний и может быть потенциально применена к шизофрении в будущем. Однако, как было сказано ранее, в настоящее время отсутствует адекватная доказательная база относительно долгосрочного прогноза когнитивных и психосоциальных результатов лечения при шизофрении, а также их связи с изменением симптоматики и тяжестью заболевания. Далее, рабочая группа признала, что течение шизофрении часто может быть весьма сложным, что создает существенные трудности для создания определения на основе критериев, включающих функциональную и когнитивную составляющие. Например, у некоторых пациентов функциональное улучшение может возникнуть на фоне сохраняющихся умеренных симптомов, поскольку у отдельных пациентов развиваются компенсаторные механизмы, позволяющие им функционировать несмотря на заболевание. Поэтому рабочая группа пришла к заключению, что консенсус в отношении понятия симптоматической ремиссии с последующим повсеместным внедрением этого термина и использованием его как в исследованиях, так и в клинической практике, будет в результате способствовать выработке единого определения ремиссии или выздоровления, которые бы включали когнитивные и функциональные результаты.
Разработка критериев ремиссии при шизофрении
В качестве отправной точки рабочая группа рассмотрела исторические концепции шизофрении, а также ряд последующих исследований, в которых использовался факторный анализ, чтобы квалифицировать структуру заболевания [40–51]. Категориальные подходы использовались на протяжении многих лет, чтобы идентифицировать и классифицировать типы и подтипы заболеваний. Традиционные категориальные «подтипы Крепелина» стали основой для классификации шизофрении в DSM и во всех ее последующих пересмотрах. Хотя эта классификация была сохранена и в DSM-IV, однако альтернативный дименсиональный подход также подробно рассмотрен и включен в приложение к DSM для дальнейшего изучения.
Категориальный и дименсиональный подходы имеют концептуальные различия. Тогда как категориальный подход делит на группы пациентов, дименсиональный делит на группы симптомы. Проблемой категориального подхода является то, что расстройства у пациентов часто представлены не в «чистых» классических формах. Дименсиональный подход признает тот факт, что группы симптомов накладываются и перекрываются у отдельных пациентов [40]. Рабочая группа пришла к единому мнению, что будет полезнее выводить определение симптоматической ремиссии на основе более инновационного и эвристического дименсионального подхода к описательной психопатологии.
Дименсиональные характеристики психопатологических расстройств обычно вычисляются с помощью статистических методов факторного анализа. Было проведено множество исследований с применением факторного анализа, которые дали хорошо воспроизводимые результаты [41–47]. При этом было выделено три измерения (dimension). Первое, измерение негативных симптомов (сюда также относится психомоторная обедненность), включает в себя бедность речи, уменьшение спонтанности моторики, бедность мимики, невыразительность жестикуляции, эмоциональную отгороженность и отсутствие модулированности голоса. Второе измерение – дезорганизации – включает симптомы неадекватности аффекта, бедность содержания речи, соскальзывание, речевой напор и отвлекаемость внимания. Третье измерение – психотическое (также обозначаемое как «искажение реальности») – включает галлюцинации и бредовые идеи. Эти результаты подтверждают важность негативных симптомов и становятся предпосылкой к тому, чтобы «позитивные симптомы» были в дальнейшем подразделены на психотическое и дезорганизационное измерения.
Однако факторный анализ демонстрирует только то, что симптомы коррелируют друг с другом в определенных выборках изученных пациентов. Измерения (dimension), выявленные факторным анализом, можно считать валидными, только если они имеют значимые связи с другими клиническими или биологическими показателями. Валидность этих измерений была подтверждена исследованиями, демонстрирующими связь с нейропсихологическими показателями, лонгитудинальным течением заболевания и данными нейровизуализационных исследований [41, 42, 48–52]. Было также установлено, что, хотя лечение может по-разному влиять на эти три измерения, они представляют связанные между собой, но при этом четко дифференцируемые компоненты заболевания.
Диагностические критерии шизофрении по DSM-IV четко коррелируют с тремя вышеобозначенными измерениями, выявленными с помощью факторного анализа, являя собой пример интеграции данной концепции в клиническую практику. Придя к согласию относительно ценности этого широко используемого подхода, рабочая группа перешла к поиску инструмента(ов), на которых могло бы базироваться рабочее определение симптоматической ремиссии. Далее, были отобраны три валидные, широко используемые оценочные шкалы:
1) Шкала Оценки Позитивных Симптомов (SAPS) и Шкала Оценки Негативных Симптомов (SANS) [52, 53],
2) Шкала Оценки Позитивных и Негативных Синдромов (PANSS) [54],
3) Краткая Шкала Психиатрической Оценки (BPRS) [55].
SAPS – это шкала из 34 пунктов, используемая для оценки позитивных симптомов шизофрении, предназначена для использования в комплексе со шкалой SANS, состоящей из 25 пунктов и используемой для оценки негативных симптомов. Количественная оценка по ним колеблется от 0 баллов (отсутствие патологии) до 5 (тяжелая патология). Рейтинги по SAPS и SANS [52, 53] разделяются на три измерения, включая психотические (галлюцинации и бред), негативные симптомы (эмоциональное уплощение, алогия, абулия-апатия и ангедония-асоциальность) и дезорганизацию (неадекватный аффект, причудливое поведение и формальные нарушения мышления) [45].
Шкала Оценки Позитивных и Негативных Синдромов (PANSS) [54] – шкала из 30 пунктов, оценивающая отсутствие или выраженность симптомов шизофрении с помощью трех подшкал: позитивные симптомы (пункты P1–P7, включающие галлюцинаторное поведение, бред и общую дезорганизацию); негативные симптомы (пункты N1–N7, включающие, притупление аффекта, социальную и эмоциональную отгороженность и нарушения спонтанности); и общие психопатологические симптомы (пункты G1–G16, включающие манерность и поза, необычное содержание мыслей и снижение критики). Каждый пункт оценивается в баллах от 1 (отсутствие) до 7 (крайняя степень выраженности) с учетом не только тяжести симптома, но и степени его влияния на поведение.
BPRS [55] – это шкала из 18 пунктов, оценивающая симптоматику по семибалльному принципу от 1 (симптом отсутствует) до 7 (симптом крайне выражен), хотя также существует шестибалльная версия шкалы. Оценка по шкале основана на клиническом выявлении симптомов (напряженность, эмоциональная отгороженность, манерность и поза, двигательная заторможенность и некоммуникабельность) и вербальной презентации симптомов пациентами (концептуальная дезорганизация, необычное содержание мыслей, тревога, чувство вины, идеи величия, депрессия, враждебность, озабоченность соматическими переживаниями, галлюцинаторное поведение, подозрительность и притупленный аффект) [56].
На базе этих шкал рабочая группа выделила соответствующие критерии, которые можно было бы положить в основу определения симптоматической ремиссии. Целью стало обобщение и приведение к общему знаменателю данных исследований, посвященных изучению симптомов шизофрении и их практическому применению (критерии DSM-IV) в отношении прогноза течения заболевания. Хотя рабочая группа признала, что многие группы симптомов (например, депрессия и тревога) также влияют на исход заболевания и самочувствие пациента, было выработано единое мнение, что необходимо разработать четкое диагностическое определение. Кроме того, было предложено описывать критерии ремиссии по отдельности для позитивных и негативных симптомов, что позволило бы при квалификации симптоматической ремиссии производить первичную оценку этих групп симптомов независимо друг от друга. Следует отметить, что потенциальной сложностью при оценке негативных симптомов является высокая вероятность их вторичности (таких как, например, ангедония) вследствие побочных эффектов проводимой нейролептической терапии или из-за коморбидной депрессии. Сходным образом позитивные симптомы также иногда могут быть вторичными (например, ажитированное дезорганизованное поведение вследствие акатизии).
В качестве критериев ремиссии при шизофрении были выбраны специфические пункты, отражающие три вышеописанные психопатологические измерения, выявленные с помощью факторного анализа, а также пять критериев шизофрении по DSM-IV (см. табл. 2). Тяжесть заболевания, соответствующая симптоматической ремиссии, рабочая группа определила как «умеренную или менее» (mild or less) одновременно по всем пунктам (показатель по Positive and Negative Syndrome Scale менее 3; показатель BPRS менее 3 по семибалльной шкале; показатель SAPS и SANS менее 2). Учитывая длительное течение и эндогенный характер заболевания, рабочая группа определила минимальный временной период, необходимый для установления состояния ремиссии, в течение которого вышеупомянутая выраженность симптоматики должна сохраняться, равным 6 месяцам. При использовании шкалы BPRS необходимо решать вопрос применения SANS для получения дополнительной информации относительно негативной симптоматики в отношении критериев полной (позитивной и негативной) симптоматической ремиссии.
С учетом клинической реальности и исследовательских интересов, рабочая группа пришла к единому мнению, что кроме соответствия определенным критериям, состояние пациента можно считать ремиссией, если имеются минимальные изменения симптоматики в отсутствие заметных влияний на повседневное функционирование или субъективное самочувствие. Сохраняющиеся или впервые появившиеся мысли о самоповреждении или нанесении вреда другим расценивались как критические для практического здравоохранения. Взаимосвязь этих мыслей с ремиссией зависит от того, компонентом какого расстройства они являются – депрессивного или психотического.
Внедрение этих критериев должно обеспечить исследователей и клиницистов ясной и четкой целью долгосрочного лечения шизофрении, облегчить сравнение эффективности различных терапевтических методов. Кроме того, использование этих критериев может сблизить интересы и цели клиницистов, профессиональных организаций, коммерческих объединений и правительственных структур с потребностями пациентов, их семей и социальных работников. Чтобы ускорить принятие и применение этих критериев, рабочая группа предложила список критериев ремиссии (см. табл. 2). В качестве части объективной оценки предложенных критериев ремиссии, а также чтобы расширить представление о связи ремиссии с восстановлением функционирования как с точки зрения академических, так и коммерческих интересов, в будущих клинических исследованиях должна присутствовать метрика функционального статуса пациента. Внедрение критериев симптоматической ремиссии поддержит усилия по созданию критериев выздоровления при шизофрении, концептуально связанных со стабилизацией симптоматики и становлением ремиссии.
Заключение
Рабочая группа по ремиссии при шизофрении была сформирована, чтобы выработать критерии симптоматической ремиссии при данном заболевании по аналогии с таковыми при аффективных и тревожных расстройствах. Своевременность создания таких критериев обоснована расширением представлений о течении заболевания, развитием новых методов лечения и ожиданиями результатов лечения как со стороны самих пациентов, так и работников здравоохранения. Эти критерии предложены с целью дальнейшего изучения их валидности и полезности и для начальной работы по определению критериев выздоровления и других типов определений, которые включали бы в себя функциональные определения. Все еще сохраняется потребность осмысления растущего объема информации о когнитивной дисфункции, ожидается принятие консенсуса относительно основных дефицитарных симптомов при шизофрении. Принятие, доработка и использование этих критериев должно облегчить сравнение эффективности доступных терапевтических методик и поддержать верный, долговременный подход к оценке результатов терапии больных с шизофренией.
Литература
1. Frank E, Prien RF, Jarrett RB, Keller MB, Kupfer DJ, Lavori PW, Rush AJ, Weissman MM: Conceptualization and rationale for consensus definitions of terms in major depressive disorder: remission, recovery, relapse, and recurrence. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:851–885.
2. Ninan PT: Dissolving the burden of generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2001; 62 (suppl 19): 5–10.
3. Nierenberg AA, Wright EC: Evolution of remission as the new standard in the treatment of depression. J Clin Psychiatry 1999; 60(suppl22):7–11.
4. Rund BR: Fully recovered schizophrenics: a retrospective study of some premorbid and treatment factors. Psychiatry 1990; 53:127–139.
5. Rund BR, Torgalsboen AK: Fully recovered schizophrenics compared to chronic patients on premorbid and treatment characteristics. Psychiatry and Psychobiology 1989; 5:113–121.
6. Torgalsboen AK: Full recovery from schizophrenia: the prognostic role of premorbid adjustment, symptoms at first admission, precipitating events and gender. Psychiatry Res 1999; 88: 143–152.
7. Liberman RP, KopelowiczA, Venture J, Gutkind D: Operational criteria and factors related to recovery from schizophrenia. Int Rev Psychiatry 2002; 14:256–272
8. Lister TA, Armitage JO: Non-Hodgkin's lymphoma, in Clinical Oncology, 2nd ed. Edited by Abeloff MD, Armitage JO, Lichter AS. Niedertiuber JE. New York, Churchill Livingstone, 2000, pp 2268–2269.
9. Prevoo MLL, van Gestel AM, van T Hof MA, Van Rijswjk MH, van de Putte LBA, Van Riel PLCM: Remission in a prospective study of patients with rheumatoid arthritis: American Rheumatism Association preliminary remission criteria in relation to the disease activity score. BrJ Rheumatol 1996; 35:1101–1105.
10. Miller JR: Multiple sclerosis, in Merritt's Neurology, 10th ed. Edited by Rowland LP. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2000, pp 778–787.
11. Doyle AC, Pollack MH: Establishment of remission criteria for anxiety disorders. J Clin Psychiatry 2003; 64(suppl 15):40–45.
12. van Os J: Is there a continuum of psychotic experiences in the general population? Epidemiol PsichiatrSoc2003; 12:242–252.
13. McGorry PD, McFarlane C, Patton GC, Bell R, Hibbert ME, Jackson HJ, Bowes G: The prevalence of prodromal features of schizophrenia in adolescence: a preliminary survey. Acta Psychiatr Scand 1995; 92:241–249.
14. Hamilton M: A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1960; 23:56–62.
15. Nierenberg AA, Wright EC: Evolution of remission as the new standard in the treatment of depression. J Clin Psychiatry 1999; 60(suppl22):7–11.
16. Thase ME: Redefining antidepressant efficacy toward longterm recovery. J Clin Psychiatry 1999; 60(suppl 6):15–19.
17. Ferrier IN: Characterizing the ideal antidepressant therapy to achieve remission. J Clin Psychiatry 2001; 62(suppl 26):10–15.
18. Ballenger JC, Oavidson JR, Lecrubier Y, Nutt DJ, Baldwin OS, den Boer JA, Kasper S, Shear MK: Consensus statement on panic disorder from the International Consensus Group on Depression and Anxiety. J Clin Psychiatry 1998; 59(suppl 8):47–54.
19. Nierenberg AA, DeCecco LM: Definitions of antidepressant treatment response, remission, nonresponse, partial response, and .other relevant outcomes: a focus on treatment-resistant depression. J Clin Psychiatry 2001; 62(suppl 16):5–9.
20. Sheehan DV: Defining remission in generalized anxiety disorder: venlafaxine extended release comparative data. J Clin Psychiatry 2001; 62(suppl 19):26–31.
21. Kordy H, Kramer B, Palmer RL, Papezova H, Pellet J. Richard M, Treasure J: Remission, recovery, relapse, and recurrence in eating disorders: conceptualization and illustration of a validation strategy. J Clin Psychol 2002; 58:833–846.
22. Carr VJ: Recovery from schizophrenia: a review of patterns of psychosis. Schizophr Bull 1983; 9:95–119.
23. Lehman AF, Steinwachs DM: Patterns of usual care for schizophrenia: initial results from the Schizophrenia Patient Outcomes Study (PORT) client survey. Schizophr Bull 1998; 24:11–20.
24. Falloon IRH: Family interventions for mental disorders: efficacy and effectiveness. World Psychiatry 2003; 2:20–37.
25. Lehman AF, Steinwachs DM: Evidence-based psychosocial treatment practices in schizophrenia: lessons from the patient outcomes research team (PORT) project. J Am Acad Psychoanal Dyn Psychiatry 2003; 31:141–154.
26. Falloon IRH: Optimal treatment for psychosis in an international multisite demonstration project. Psychiatr Serv 1999; 50:615–618.
27. Young AS, Sullivan G, Burnam MA, Brook RH: Measuring the quality of outpatient treatment for schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1998; 55:611–617.
28. Emsley R, Oosthuizen P: The new and evolving pharmacotherapy of schizophrenia. Psychiatr Clin North Am 2003; 26:141–163.
29. Serretti A, De Ronchi D, Lorenzi C, Berardi D: New antipsychotics and schizophrenia: a review on efficacy and side effects. Curr Med Chem 2004; 11:343–358.
30. Kane JM, Leucht S, Carpenter D, Docherty JP: Optimizing pharmacologic treatment of psychotic disorders: introduction: methods, commentary, and summary. J Clin Psychiatry 2003; 64(suppl 12):5–19.
31. Lieberman JA, Perkins D, Belger A, Chakos M, Jarskog F, Boteva K, GilmoreJ: The early stages of schizophrenia: speculations on pathogenesis, pathophysiology, and therapeutic approaches. Biol Psychiatry 2001; 50:884–897.
32. Robinson DG, Woerner MG, McMeniman M. Mendelowitz A, Bilder RM: Symptomatic and functional recovery from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder. Am J Psychiatry 2004; 161:473–479.
33. American Psychiatric Association: Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. Am J Psychiatry 1997; 154(Aprilsuppl)
34. Lieberman J, Jody D, Geisler S, Alvir J, Loebel A, Szymanski S, Woerner M, Borenstein M: Time course and biologic correlates of treatment response in first-episode schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1993; 50:369–376.
35. Amminger GP, Resch F, Mutschlechner R, Friedrich MH, Ernst E: Premorbid adjustment and remission of positive symptoms in first-episode psychosis. Eur Child Adolesc Psychiatry 1997; 6: 212–218.
36. Eaton WW, Thara R, Federman E, Tien A: Remission and relapse in schizophrenia: the Madras longitudinal study. J Nerv Ment Dis 1998; 186:357–363.
37. Ho BC, Andreasen NC, Flaum M, Nopoulos P, Miller D: Untreated initial psychosis: its relation to quality of life and symptom remission in first-episode schizophrenia. Am J Psychiatry 2000; 157:808–815.
38. Curtis CE, Calkins ME, Grove WM, Feil KJ, lacono WG: Saccadic disinhibition in patients with acute and remitted schizophrenia and their first-degree biological relatives. Am J Psychiatry 2001; 158:100–106.
39. Yen CF, Chen CS, Yeh ML, Yen JY, KerJH, Yang Sj: Comparison of insight in patients with schizophrenia and bipolar disorder in remission, j Nerv Ment Dis 2002; 190:847–849.
40. Andreasen NC, Carpenter WT: Diagnosis and classification of schizophrenia. Schizophr Bull 1993; 19:199–214.
41. Bilder RM, Mukherjee S, Rieder RO, Pandurangi AK: Symptomatic and neuropsychological components of defect states. Schizophr Bull 1985; 11:409–419.
42. Andreasen NC, Grove WM: Evaluation of positive and negative symptoms in schizophrenia. Psychiatric et Psychobiologie1986; 1:108–121.
43. Liddle PF: The symptoms of chronic schizophrenia: a reexamination of the positive-negative dichotomy. Br J Psychiatry 1987; 151:145–151.
44. Moscarelli M, Maffei C, Cesana BM, Boato P, Farma T, Grilli A. Lingiardi V, Cazzullo CL: An international perspective on assessment of negative and positive symptoms in schizophrenia. Am J Psychiatry 1987; 144:1595–1598.
45. Andreasen NC, Arndt S, Alliger R, Miller D, Flaum M: Symptoms of schizophrenia: methods, meanings, and mechanisms. Arch Gen Psychiatry 1995; 52:341–351.
46. Gur RE, Mozley PD, Resnick SM, Levick S, Erwin R, Saykin AJ, Gur RC: Relations among clinical scales in schizophrenia. Am J Psychiatry 1991; 148:472–478.
47. Liddle Pf, Barnes TRE, Morris D, Haque S: Three syndromes in chronic schizophrenia. BrJ Psychiatry 1989; 155(suppl 7):119–122.
48. Liddle PF, Friston KJ, Frith CD. Frackowiak RSJ: Cerebral blood flow and mental processes in schizophrenia. J R Soc Med 1992; 85:224–226.
49. Arndt S, Andreasen NC, Flaum M, Miller D, Nopoulos P: A longitudinal study of symptom dimensions in schizophrenia: prediction and patterns of change. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 352–360.
50. O'Leary DS, Flaum M, Kesler ML, Flashman LA, Arndt S, Andreasen NC: Cognitive correlates of the negative, disorganized and psychotic symptom dimensions of schizophrenia. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2000; 12:4–15.
51. Crespo-Facorro B, Paradiso S, Andreasen NC, O'Leary DS, Watkins GL, Ponto LL, Hichwa RD: Neural mechanisms of anhedonia in schizophrenia: a PET study of response to unpleasant and pleasant odors. JAMA 2001; 286:427–435.
52. Andreasen NC, Olsen S: Negative v positive schizophrenia: definition and validation. Arch Gen Psychiatry 1982; 39:789–794.
53. Andreasen NC: Negative symptoms in schizophrenia: definition and reliability. Arch Gen Psychiatry 1982; 39:784–788.
54. Kay SR, Fiszbein A, Opier LA: The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophr Bull 1987; 13:261–276.
55. Overall JE, Gorham DR: The Brief Psychiatric Rating Scale. Psychol Rep 1962; 10:799–812.
56. Sajatovic M, Ramirez LF: Rating Scales in Mental Health. Hudson, Ohio, Lexi-Comp, 2001, pp 116–117.
ТПР №1_2006