При длительном применении бензодиазепинов существует общепризнанный вред. К ним относятся зависимость, снижение познавательной способности.
Важно предупредить и распознать бензодиазепиновую зависимость. Тщательная оценка рисков определяет оптимальное управление и необходимость направления.
Лечение зависимости включает либо постепенную отмену бензодиазепина, либо поддерживающее лечение. Назначение вмешательств, заместительная терапия, психотерапия и фармакотерапия могут внести свой вклад.
Если пациент не пожилой, полезно перейти на бензодиазепин длительного действия как при отмене, так и при поддерживающей терапии. Доза должна постепенно уменьшаться в течение нескольких недель, чтобы снизить риск судорог.
Вред от лекарств, таких как зопиклон и золпидем, менее хорошо охарактеризован. Зависимость управляется так же, как и бензодиазепиновая зависимость.
Несмотря на скромное снижение ежегодного количества назначаемых бензодиазепиновых препаратов, текущий уровень назначений, вероятно, представляет собой значительное злоупотребление. За последние 20 лет количество бензодиазепинов по каждому рецепту увеличилось. Алпразолам стал вторым по популярности препаратом, увеличившись более чем в восемь раз. Особую обеспокоенность вызывают пациенты, которые применяют бензодиазепины более шести месяцев. Есть несколько показаний для долгосрочной терапии, и они, как правило, противоречивы.
Проблемы, связанные с бензодиазепином, включают утечку, неправильное использование, зависимость, нарушение вождения, а также заболеваемость и смертность, связанные с передозировкой и отменой. У пожилых пациентов они ассоциировались с ухудшением когнитивных функций, деменцией3 и падениями.4,5 Имеются данные о повышении смертности при длительном применении.6
В феврале 2014 года в связи с ростом незаконного использования алпразолам был перенесен на график 8. Он обладает большей токсичностью при передозировке 7 и связанной с этим смертности8 по сравнению с другими бензодиазепинами. Воздействие этого графика на общественное здравоохранение еще предстоит определить. Этот барьер к назначению вновь обратил внимание на бензодиазепиновую зависимость. Тем не менее, существует мало исследований по оптимальному лечению бензодиазепиновой зависимости, поэтому практика должна руководствоваться общими принципами.
профилактика
Любой пациент, который принимал бензодиазепин дольше 3–4 недель, может иметь абстинентный синдром, если препарат внезапно прекращается. Риск возникновения зависимости можно снизить, если выписать рецепт с ограничением в 1–2 недели.
Бензодиазепины часто назначают при бессоннице и тревоге. В целом, оптимальное лечение этих состояний в первичной медицинской помощи - это нефармакологические, особенно психологические и поведенческие методы лечения. Из-за толерантности и абстинентного синдрома длительное использование бензодиазепинов может привести к увеличению дозы и ухудшению основного состояния.
Признание и оценка
Бензодиазепин-зависимая популяция неоднородна, и это влияет на управление. Хилому 70-летнему старику, которому назначают флунитразепам в качестве седативного снотворного средства в течение 20 лет, требуется иной подход к лечению, чем у 25-летнего потребителя внутривенных наркотиков, покупающего уличный алпразолам. Принципы лечения зависимости от «z-наркотиков», таких как золпидем и зопиклон, аналогичны принципам лечения бензодиазепиновой зависимости.
Нарушение употребления бензодиазепиновых веществ может быть диагностировано с использованием критериев DSM-5, 9 но шкала зависимостей тяжести - это простой инструмент скрининга, одобренный для использования в обществе10. Некоторым пациентам, которым назначают бензодиазепины, может быть характерно отклоняющееся от нормы поведение, связанное с приемом лекарств, от двойной дозы до продажи незаконные или инъекционные лекарства. Системные ограничения в контроле рецептурных препаратов в Австралии снижают нашу способность идентифицировать «покупки доктора», поэтому наличие любых отклоняющихся от нормы поведения, связанных с наркотиками, должно побуждать к дальнейшей оценке и лечению.
Оценка определяет степень злоупотребления и определяет риск рецидива и причинения вреда. Он должен включать показания для назначения, дозы, продолжительности использования, возраста и любой истории психиатрической или медицинской сопутствующей патологии, а также любого другого прошлого или текущего злоупотребления психоактивными веществами. Оцените расстройство, связанное с употреблением бензодиазепиновых веществ, и выраженность аберрантного поведения, связанного с употреблением наркотиков. Поддерживающие социальные сети и стабильное жилье являются положительными прогностическими показателями. Оценка готовности пациента к изменению направляет начальное управление.
управление
Участие пациентов в управлении очень важно, так как без этого любые попытки решить проблему вредного использования могут быть затруднены из-за несоблюдения или даже посещения магазина врачом. Если пациент не готов к изменению или просто рассматривает возможность изменения, рекомендуются методы мотивационного интервьюирования. Если пациент готов к изменениям, существует два подхода к управлению зависимостью:
поддерживающая терапия бензодиазепином.
Выбор подхода зависит от оценки риска причинения вреда и рецидива. Пациенты с низким риском могут лечиться в общей практике и могут извлечь большую выгоду из попыток абстиненции. Пациентов с высоким риском лучше всего лечить с помощью начальной стабилизационной и поддерживающей терапии в специализированных наркологических или амбулаторных службах. Есть общие принципы, которые применяются к обеим группам
Бензодиазепиновое замещение
Некоторые бензодиазепины, особенно алпразолам, обладают большей склонностью к неправильному применению и более опасны при передозировке. Причинами этого являются многофакторность, в том числе восприятие интоксикации, потенция по отношению к препарату (например, одна таблетка алпразолама по 2 мг эквивалентна четырем таблеткам диазепама по 5 мг), более короткий период полувыведения и риск возникновения синдрома отмены. Общепринятым подходом является замена этих препаратов с более коротким периодом полураспада, таких как алпразолам, на препараты с более длительным периодом полувыведения, такие как диазепам.11. Доступны таблицы пересчета для руководства преобразованием в эквиваленты диазепама (таблица). При снижении уровня бензодиазепинов уходит меньше пациентов, принимающих препараты с более длительным периодом полувыведения, однако отсутствуют достаточные доказательства, подтверждающие замещение. Исследования у пожилых пациентов показали, что постепенная абстиненция без замещения может быть успешной.
Прекращение с целью воздержания
Долгосрочные абстиненции после прекращения приема пищи сильно различаются. Они варьируются от 25% в 12 месяцев для тех, у кого сложная зависимость, от 15 до 80% для пожилых людей в общей практике. 16 Резкое прекращение приема бензодиазепинов после периода 1–6 месяцев применения может вызвать опасные для жизни судороги, поэтому дозу следует постепенно снижается.
Продолжительность отъема зависит от переносимости и стартовой дозы. Несмотря на отсутствие указания периода отмены, большинство исследований в области первичной медицинской помощи показали, что постепенное прекращение приема в течение как минимум 10 недель является успешным для достижения длительного воздержания.
Пациенты с более низким риском рецидива - это те, кто принимает суточную дозу диазепама-эквивалента 10 мг или менее в начале сужения, и те, кто самостоятельно значительно уменьшил дозу до начала сужения. Другими характеристиками низкого риска являются менее выраженная бензодиазепиновая зависимость (измеренная по шкале зависимости), отсутствие предыдущих попыток отмены, высокая удовлетворенность жизнью и отсутствие употребления алкоголя. 15,17 Пациенты без нестабильной психиатрической или медицинской сопутствующей патологии, отсутствие судорог в анамнезе и отсутствие сопутствующих заболеваний. Злоупотребление наркотиками или зависимость также имеют меньший риск вреда от отмены бензодиазепина.
Пациенты могут обнаружить, что симптомы абстиненции типичны для их предыдущих проблем, таких как бессонница или беспокойство. Это следует обсудить с ними, а также предложить психотерапию или соответствующую фармакотерапию.
Синдром отмены бензодиазепина - клинические особенности
Головная боль
Сердцебиение
потение
Опорно-двигательный
Тремор, фасцикуляции
Мышечные боли, скованность и боли (конечности, спина, шея, челюсть)
неврологический
Головокружение, бред
Парестезия, стреляющие боли в шее и позвоночнике
Нарушения зрения (помутнение зрения, диплопия, светобоязнь, отставание зрения от движений глаз)
звон в ушах
Слабость и головокружение, чувство неустойчивости
Путаница, дезориентация (может быть прерывистой) - распространенная причина спутанности у пожилых пациентов
Делирий (при отсутствии вегетативной гиперактивности) - особенно у пожилых пациентов
Бред, паранойя
Галлюцинации (зрительные, слуховые)
Грандиозные судороги через 1–12 дней после прекращения приема бензодиазепинов
Тошнота
анорексия
Диарея (может напоминать синдром раздраженного кишечника)
Отскок бессонница, ночные кошмары
Тревога, приступы паники
Раздражительность, беспокойство, возбуждение
Плохая память и концентрация
Нарушения восприятия - сенсорная гиперчувствительность (свет, звук, осязание, вкус), ненормальные ощущения (например, ощущения «ваты»)
Металлический вкус
Искажения образа тела
Чувства нереальности, деперсонализации, дереализации
Депрессия, дисфория
Стандартных режимов сужения не существует, и скорость сужения зависит от начальной дозы, продолжительности терапии, риска рецидива и от того, насколько хорошо переносится сужение пациента. Как правило, при более высоких дозах (например, более 10 мг эквивалентов диазепама в день) дозу можно уменьшить быстрее. Как только пациент достигает 10 мг, дозу следует постепенно уменьшать (например, 5 мг два раза в день в течение двух недель, затем один раз в день в течение двух недель, а затем 2 мг в день в течение двух недель и затем прекратить).
Медикаментозное
Противосудорожные препараты обладают некоторой эффективностью при отмене бензодиазепина, если пациент не зависит от других препаратов. Карбамазепин обладает скромной пользой12, и прегабалин может быть эффективен.18 Антидепрессанты и бета-блокаторы не имеют доказанной пользы.
Флумазенил, антагонист рецептора
ГАМК, использовался в качестве внутривенной или подкожной инфузии в низких дозах в течение четырех дней, чтобы помочь пациентам быстро отказаться от бензодиазепинов до более низкой дозы или воздержаться от употребления без значительных симптомов отмены. Предложенным механизмом является изменение рецепторной десенсибилизации и подавление регуляции. Существуют некоторые данные, показывающие эффективность, хотя и в небольших группах пациентов. 19 Хотя относительно редко встречаются судороги при инфузии малых доз флумазенила, поэтому их следует рассматривать только в специализированном отделении.
Психотерапия
Метаанализ лечения отмены бензодиазепина показал, что постепенное снижение дозы в сочетании с психологическим лечением превосходило только постепенное снижение дозы21. Недавний Кокрановский обзор оценил рандомизированные контролируемые исследования многих различных психосоциальных вмешательств. Было обнаружено лишь умеренное доказательство того, что добавление когнитивно-поведенческой терапии во время конусности было более эффективным, чем просто снижение дозы. Было недостаточно доказательств, чтобы сделать какие-либо выводы относительно мотивационного интервьюирования. Вмешательства, которые могут снизить употребление бензодиазепина, включают в себя специально составленное письмо от терапевта, в котором рекомендуется уменьшить или прекратить прием препарата, стандартизированные интервью и методы расслабления.
Стабилизационная и поддерживающая терапия
Некоторые пациенты не хотят прекращать прием бензодиазепина и подвергаются высокому риску рецидива или причинения вреда. Стратегия снижения вреда может быть более подходящей для этой группы. Это включает использование заменителя с длительным периодом полувыведения для предотвращения интоксикации и абстинентного синдрома, а также позволяет пациенту принять комплексное лечение своей зависимости, прежде чем медленно снижать дозу.
Пациенты, получающие поддерживающую терапию, могут в конечном итоге достичь периода стабильности, при котором можно рассмотреть возможность отказа от более низкой дозы или воздержания. Пациенты с высоким риском или пациенты с нестабильным состоянием здоровья или значительным анамнезом могут получить пользу от поступления в стационар для стабилизации или отмены.
Заключение
Существует серьезная обеспокоенность по поводу чрезмерного назначения бензодиазепинов и связанных с этим вреда. Люди, которые зависят от бензодиазепина или подвергаются риску из-за неправильного использования, должны быть идентифицированы и соответствующим образом оценены, чтобы определить их риск причинения вреда. В зависимости от характеристик пациента бензодиазепины могут быть отменены или пациент стабилизирован по программе поддерживающей терапии.
Предписывающие вмешательства, заместительная терапия, психотерапия и фармакотерапия способствуют лечению бензодиазепиновой зависимости. Однако некоторые из этих вмешательств имеют ограниченные подтверждающие данные. Поэтому существует необходимость в разработке лучшей доказательной базы и парадигмы лечения для этих пациентов.