Роль ингибиторов моноаминоксидазы в современной психиатрической практике
Джесс Г. Федорович , доктор медицины и Карен Л. Шварц , доктор медицины
Информация об авторе Информация об авторских правах и лицензии Отказ от ответственности
Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна на J Psychiatr Pract.
См. Другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.
Перейти к:
Использование ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО) психиатрами сократилось за последние несколько десятилетий с расширением фармакологического арсенала психиатров. Эта тенденция также была вызвана обеспокоенностью по поводу взаимодействия с пищей и лекарствами и побочных эффектов, а также уменьшением опыта врачей в применении этих лекарств. Фактически, многие психиатры никогда не назначают ИМАО. Недавние исследования либерализовали диету MAOI и выявили симптомы, которые с большей вероятностью будут реагировать на эти лекарства. Таким образом, клиницисты должны продолжать знакомиться со свойствами и показаниями к назначению ИМАО.
Ключевые слова: психофармакология, лекарственный ответ, ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО), фенелзин, изокарбоксазид, транилципромин, моклобемид, селегилин, дозировка, практика назначения врача, большая депрессия, биполярная депрессия, атипичная депрессия, рефрактерная к лечению депрессия.
Перейти к:
Доступные в настоящее время ингибиторы моноаминоксидазы
Неселективные ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО), доступные в настоящее время в Соединенных Штатах, включают фенелзин (Нардил), изокарбоксазид (Марплан) и транилципромин (Парнат). Эти препараты являются необратимыми ингибиторами фермента моноаминоксидазы (МАО).
Селегелин является селективным ингибитором МАО типа B (MAO B ) и в настоящее время одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для лечения паркинсонизма. Текущие исследования использования селегелина при депрессии обсуждаются в конце этой статьи в разделе «Будущие направления».
Моклобемид является обратимым ингибитором МАО типа А (МАО А ) и, следовательно, считается, что он требует меньших диетических ограничений. Обратимые ингибиторы МАО хорошо изучены при лечении депрессии, но в настоящее время недоступны в США. Моклобемид доступен в Австралии, Европе и Канаде. 1
Перейти к:
СОВРЕМЕННАЯ ПРАКТИКА ВРАЧЕЙ В СОЕДИНЕННЫХ ШТАТАХ
С продолжающимся увеличением количества доступных антидепрессантов использование ИМАО по сравнению с другими антидепрессантами снизилось. 2 - 6 Ранние сообщения о потенциально роковыми закаленное энтузиазм ИМАО. 7 На дальнейшее снижение использования повлияло опубликованное в 1965 году исследование Совета по медицинским исследованиям, которое не продемонстрировало никаких отличий от плацебо у пациентов, подходящих для ЭСТ. 1 , 8 В исследовании Medical Research Council изучались стационарные пациенты с тяжелой эндогенной депрессией, использовалась доза фенелзина 60 мг / день, и оценивались пациенты, получающие лечение через 4 недели. 8 , 9Некоторые критиковали исследование за использование недостаточных доз для лечения пациентов с высокой остротой зрения. 7
Опрос, проведенный в 1999 году Психиатрической ассоциацией Мичигана, показал, что 12% практикующих психиатров никогда не назначали ИМАО, в то время как еще 27% не назначали ИМАО в предыдущие 3 года. Только 2% респондентов сообщили о частом использовании ИМАО по сравнению с сообщениями примерно 25% десятилетием ранее. 10 , 11 Наиболее частыми причинами отказа от назначения ИМАО были лекарственные взаимодействия, побочные эффекты, предпочтение других методов лечения и диетические ограничения. 3 , 10 , 12 , 13 Несмотря на доступность альтернативных антидепрессантов, некоторые психиатры, специализирующиеся на аффективных расстройствах, утверждают, что MAOI используются недостаточно. 14Фактически, сообщения об эффективности лечения резистентной к лечению и биполярной депрессии, наряду с низкими показателями индукции мании, привели к увеличению использования этих агентов в некоторых центрах. 3 , 15 - 18
Когда они назначаются, ИМАО часто назначают в неадекватных дозах. 7 , 19 - 22 , как и большинство других антидепрессантов, дозу следует титрованию вверх для терапевтического ответа. Обычно упоминаемая максимальная суточная доза изокарбоксазида и транилципромина составляет 60 мг / день (шесть таблеток по 10 мг). Сообщенная максимальная суточная доза фенелзина составляет 90 мг / день (шесть таблеток по 15 мг). Обычно дозы изокарбоксазида и транилципромина 40–60 мг / день и фенелзина 60–90 мг / день наиболее эффективны при хорошей переносимости. 7 , 17 Таблица 1суммирует желательные целевые дозы MAOI, которые доступны в Соединенных Штатах и одобрены для лечения депрессии. 4 , 23 - 25
Таблица 1
MAOI в настоящее время доступны в США.
Родовое имя
Торговое наименование
Сила таблетки
Целевой диапазон дозирования
Изокарбоксазид
Марплан
10 мг
40–60 мг / сут (4–6 таблеток)
Фенелзин
Нардил
15 мг
60–90 мг / сут (4–6 таблеток)
Транилципромин
Парнат
10 мг
40–60 мг / сут (4–6 таблеток)
Перейти к:
Антидепрессивный эффект ингибирования МАО был обнаружен случайно, когда пациенты с туберкулезом лечились ипрониазидом. 26 , 27 После этого открытия ученые начали выдвигать гипотезу о том, что дефицит катехоламинов, особенно норадреналина и дофамина, и, возможно, серотонина индоламина, может привести к депрессии. 28 Эта гипотеза была подтверждена корреляциями между ингибированием MAOI и улучшением настроения у пациентов с депрессией. 29 Хотя это, безусловно, чрезмерно упрощенная гипотеза, гипотеза моноаминов подтверждается исследованиями истощения предшественников нейромедиаторов, таких как триптофан, и известными механизмами действия антидепрессантов. 30 - 32
МАО представляют собой семейство ферментов, которые метаболизируют, а затем инактивируют нейромедиаторы моноаминов и индоламинов, включая дофамин, адреналин, норадреналин, серотонин и тирамин. 21 , 33 МАО присутствует в нервной системе, печени, желудочно - кишечного тракта, митохондриальных мембран и тромбоцитов, и она состоит из двух подтипов, МАО А и МАО Б . Считается , что ингибирование МАО А , которое наиболее специфично катаболизирует серотонин, норэпинефрин и тирамин, напрямую связано с антидепрессивной активностью ИМАО. 21 годКогда-то считалось, что механизм действия антидепрессантов, таких как MAOI, является прямым результатом увеличения количества аминов нейромедиаторов на нервных окончаниях. Однако такое увеличение происходит в течение нескольких дней после начала лечения, в то время как эффекты лечения не проявляются в течение нескольких недель. Более поздние гипотезы были сосредоточены на пресинаптических и постсинаптических событиях, опосредованных рецепторами. 7 , 34
ИМАО, фенелзин, изокарбоксазид и транилципромин необратимо подавляют активность МАО. Это впоследствии увеличивает нервную концентрацию аминовых нейротрансмиттеров, таких как серотонин, норадреналин и дофамин. Поскольку фермент необратимо ингибируется, организм должен регенерировать МАО, чтобы восстановить прежний уровень ферментативной активности. Этот процесс регенерации может длиться несколько недель, поэтому действие ИМАО может сохраняться еще долго после того, как лекарство выйдет из организма. Таким образом, уровни MAOI в плазме не обязательно коррелируют со степенью ингибирования MAO. 35 годБыло высказано предположение, что ингибирование фермента МАО тромбоцитов может быть измерено как суррогат ингибирования МАО центральной нервной системы, при этом считается, что ингибирование тромбоцитов не менее 85% (80–90%) необходимо для антидепрессивной эффективности. 9 , 36 - 38
Перейти к:
БЕЗОПАСНОСТЬ И ДОПУСКАЕМОСТЬ
Профиль побочного эффекта
Наиболее частые ранние побочные эффекты ИМАО включают ортостатическую гипотензию, головокружение, сонливость, бессонницу и тошноту. 39 - 43 Ортостатическая гипотензия обычно лечится медленным титрованием препарата, разделенными дозами или повышенным потреблением жидкости. Бессонницу, связанную с ИМАО, следует отличать от бессонницы, вызванной самой депрессией. Корректировка времени дозирования часто помогает избавиться от бессонницы. Пациенты могут испытывать седативный эффект с большей вероятностью при приеме фенелзина, чем при приеме других ИМАО, и график дозирования может потребовать соответствующей корректировки.
Сообщалось также о поздних побочных эффектах увеличения веса, отеков, мышечных болей, миоклонуса, парестезий и сексуальной дисфункции при приеме ИМАО. 42 , 44 Хотя обычно наблюдается при приеме всех ИМАО, при приеме фенелзина увеличение веса может быть хуже. 45 Считается, что парестезии являются результатом дефицита пиридоксина и поддаются добавлению пиридоксина. 42 Кроме того, у ИМАО редко наблюдается гепатотоксичность. 33 , 46 , 47
Было несколько сообщений о временном повышении артериального давления вскоре (от 30 минут до 2 часов) после приема ИМАО. 48 , 49 Эти реакции могут варьироваться от преходящего бессимптомного повышения артериального давления до явного гипертонического криза. 50 Эти реакции, по-видимому, не связаны с диетой или лекарственными препаратами и были зарегистрированы как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Такие реакции могут быть клинически значимыми, приводя к удвоению среднего артериального давления. 48 Эти временные повышения артериального давления кажутся редкими явлениями; обычно они ограничиваются самостоятельно и без серьезных последствий. 50
При монотерапии ИМАО сообщалось о случаях серотонинового синдрома, которые более подробно обсуждаются в следующем разделе, посвященном лекарственным взаимодействиям. 51 Однако о серотониновом синдроме чаще сообщалось в результате взаимодействия с серотонинергическими агентами. 51 - 53 Передозировка ИМАО может привести к сильному возбуждению ЦНС и усилению симпатического оттока, что может проявляться нервно-мышечной возбудимостью, гипертермией, гипертонией или гипотонией и аритмиями. Передозировка потенциально смертельна и требует тщательного наблюдения и поддерживающей терапии. 54
Лекарственные взаимодействия
Несмотря на десятилетия использования, фармакокинетические взаимодействия MAOI все еще недостаточно изучены. 35 , 55 Известно, что фенотиазиновые нейролептики, такие как флуфеназин, могут повышать концентрацию транилципромина. Транилципромин также является ингибитором CYP2C19, который метаболизирует ингибиторы протонной помпы, такие как омепразол. 55 , 56 Было показано , что циметидин снижает клиренс моклобемида, поэтому рекомендуется уменьшить вдвое дозу моклобемида при использовании этой комбинации. 55
Необратимые ИМАО быстро всасываются и, как правило, быстро выводятся из организма с периодом полувыведения из плазмы 1,5–4 часа. 35 , 43 Однако из-за необратимого ингибирования МАО физиологические эффекты фенелзина, изокарбоксазида и транилципромина сохраняются до 2–3 недель. 13 Таким образом, их фармакодинамический период полувыведения больше, чем можно было бы предположить только по фармакокинетическому периоду полураспада. Поэтому рекомендуется 14-дневный период вымывания перед началом приема другого антидепрессанта для предотвращения потенциально серьезных фармакодинамических взаимодействий. 55 , 57Хотя обычно безопасно начинать прием другого антидепрессанта после 14-дневного периода вымывания, пациенты должны находиться под тщательным наблюдением после периода вымывания, поскольку были сообщения о случаях взаимодействия, включая серотониновый синдром, после 14-дневного периода вымывания. 58 Аналогичную осторожность следует проявлять при переходе с одного ИМАО на другой, хотя более быстрое переключение (1–8 дней) было безопасно выполнено. 57 , 59 Перед началом приема ИМАО необходимо обеспечить период вымывания из пяти периодов полураспада для антидепрессанта и его активных метаболитов. 57 Это потребует примерно 4–5-недельного периода вымывания флуоксетина.
Сочетание серотонинергических антидепрессантов и других серотонинергических препаратов с ИМАО связано с риском серотонинового синдрома. Синдром обычно проявляется в виде изменений психического статуса, возбужденного состояния, миоклонуса, гиперрефлексии, потоотделения и / или признаков вегетативной гиперактивности. 52 , 60 , 61 Эти симптомы в целом можно разделить на три категории: изменения психического статуса, двигательные симптомы и вегетативная нестабильность. 60 Считается, что этот потенциально фатальный синдром представляет собой токсическое состояние и лечится с помощью поддерживающей терапии, такой как внутривенная гидратация и удаление вызывающего нарушения агента или агентов. 52
Из-за риска серотонинового синдрома следует избегать назначения серотонинергических антидепрессантов и других серотонинергических препаратов пациентам, принимающим ИМАО. Наркотические препараты в анестезирующих дозах и меперидин в любой дозе могут оказывать серотонинергическое действие и потенциально могут привести к серотониновому синдрому в сочетании с ИМАО. Летучие анестетики предпочтительны для плановых операций у пациентов, принимающих ИМАО. Тем не менее, некоторые операции, например операции, связанные с искусственным кровообращением, могут потребовать применения наркотических средств и, таким образом, повлечь за собой повышенный риск. 62Пациенты, принимающие ИМАО, должны быть проинструктированы проинформировать всех клиницистов о том, что они принимают ИМАО, и каким-либо образом рекламировать этот факт (например, с помощью браслета для медицинских предупреждений), если потребуется экстренная операция, когда они не могут устно сообщить о своем ИМАО. положение дел. Сообщалось о взаимодействиях при сочетании фармакологических доз (1–6 г) l- триптофана с транилципромином. 52 , 63 Однако нет никаких доказательств того, что диетический триптофан небезопасен. Распространенный безрецептурный препарат декстрометорфан также был связан с серотониновым синдромом у пациентов, принимающих ИМАО. 52Псевдоэфедрин, противоотечное средство и симпатомиметический амин, отпускаемый без рецепта, был связан с гипертоническими кризами у пациентов, принимающих ИМАО. 64 Другие симпатомиметические и стимулирующие препараты также противопоказаны, включая эфедрин, фенилэфедрин, амфетамины и кокаин. 33 Было показано, что антибиотик линезолид проявляет некоторое ингибирование моноаминов, хотя на сегодняшний день не было сообщений о серотониновом синдроме или других взаимодействиях с этим лекарством. 65
Диета MAOI
Многие традиционные диеты MAOI, которые остаются стандартными во многих больницах, являются излишне ограничивающими. 66 Сообщения о пищевых взаимодействиях с ИМАО, опубликованные в начале 1960-х годов, привели к разработке строгих диетических ограничений. 67 , 68 Потребление пациентами, принимающими ИМАО, многих продуктов, в основном сыра, было связано с потенциально смертельным гипертоническим кризом. Клинический синдром, связанный с гипертоническим кризом, описывается как внезапное начало сильной пульсирующей головной боли, сердцебиения, потоотделения, ригидности шеи и тошноты. 68 Кризис может завершиться инсультом. 68 Эти потенциально смертельные гипертонические кризы на ИМАО в конечном итоге были связаны со специфическим взаимодействием с тирамином.
Однако многие из продуктов, которые когда-то считались опасными для пациентов, принимающих ИМАО, теперь считаются безопасными. Хотя первоначальным соблазном осторожного клинициста может быть выбор более консервативной диеты, чрезмерно строгая диета на самом деле может оказаться вредной, поскольку клиницисты и пациенты могут отказаться от рассмотрения потенциально эффективного лечения. Кроме того, пациенты могут стать опасно слабыми в своем рационе после того, как случайно обнаружат, что определенные продукты питания на самом деле не вредны. 69 , 70
Многочисленные исследования, в первую очередь исследования, проведенные группой Шульмана из Университета Торонто, пытались количественно определить содержание тирамина в пище. 69 , 71 - 74 Содержание тирамина менее 6 мг на порцию , как правило , считается безопасной. 69 , 72 , 75 Gardner et al. определили следующие продукты как «абсолютно запрещенные»: выдержанные сыры и мясо, банановые кожуры, стручки фасоли (например, фава), испорченное мясо, мармит, квашеная капуста, соевые продукты, такие как соевый соус, и разливное пиво. 69 Разливное пиво может содержать различные уровни тирамина, которые могут стать опасно высокими; Таким образом, пациентам, принимающим ИМАО, следует избегать разливного пива. 69, 73 Вина и пиво в бутылках / банках следует употреблять в умеренных количествах, не более двух напитков в день. 69
К продуктам, которые считались излишне ограниченными, относятся «авокадо; бананы; говяжий / куриный бульон; шоколад; свежие и мягкие сыры, например, рикотта, творог, сливочный сыр, плавленые ломтики; свежее мясо, птица или рыба; подливка (свежая); глутамат натрия; арахис; правильно хранимая маринованная или копченая рыба, например, сельдь; малина ... дрожжевые экстракты (кроме мармита) ». 69 Согласно оценкам, безопасное содержание тирамина в сыре пармезан составляет 0,2 мг на порцию. 76 Хотя технически это выдержанный сыр, моцарелла имеет относительно низкий уровень тирамина. 72 , 76Следует избегать пиццы с другими выдержанными сырами. Несколько пицц из крупных сетевых торговых точек (например, Pizza Hut, Domino's) были проанализированы и признаны «безопасными для употребления» пациентами, принимающими ИМАО. 72
Предыдущие диеты MAOI были чрезмерно инклюзивными из-за заботы о здоровье пациентов. Многие из ранее введенных ограничений были основаны на неподтвержденных сообщениях о случаях и ограниченном научном понимании механизма, лежащего в основе взаимодействия. 77 С появлением научно обоснованных диетических ограничений диета с ИМАО стала менее обременительной.Таблица 2подробно излагает последний пересмотр диеты MAOI в Центре медицинских наук Саннибрук и женского колледжа, филиале Университета Торонто, который был в авангарде таких исследований. Эта пересмотренная диета должна способствовать улучшению соблюдения пациентом режима лечения и повышению качества жизни. Тем не менее, пациенты должны по-прежнему регулярно оценивать соблюдение диеты, поскольку со временем они могут менее тщательно соблюдать диету. 78 , 79 Клиницисты должны проводить постоянное обследование диеты и давать целевые диетические рекомендации пациентам, принимающим ИМАО. 79
Таблица 2
МАОИ диета
Тип еды
Продукты, которых следует избегать
Разрешенная еда
Сыр
Все созревшие или выдержанные сыры
Свежий творог, сливочный сыр, сыр рикотта и кусочки плавленого сыра
Запеканки из этих сыров (например, лазанья).
Свежие молочные продукты. (например, сметана, йогурт, мороженое)
(Сыр следует считать выдержанным, если он не известен)
Мясо
Ферментированные / сухие колбасы (например, пепперони, салями, мортаделла, летняя колбаса)
Все свежее упакованное или переработанное мясо, такое как хот-доги, рыба или птица: немедленно храните в холодильнике и ешьте как можно скорее.
Неправильное хранение мяса, рыбы или птицы
Неправильно хранимая маринованная сельдь
Фрукты и овощи
Фава или стручки фасоли (не фасоль)
Мякоть банана
Банановая кожура
Все остальные фрукты и овощи
Напитки
Все разливное (разливное) пиво
Алкоголь: не более двух сортов пива в бутылках или банках или двух стаканов вина по 4 унции в день.
Разное
Мармит концентрированный дрожжевой экстракт
Другой дрожжевой экстракт (например, пивные дрожжи)
Квашеная капуста
Пиццы без выдержанных сыров
Соевый соус или другие приправы из соевых бобов
Соевое молоко, тофу
Открыть в отдельном окне
По материалам Центра медицинских наук Саннибрук и женского колледжа, диета MAOI, любезно предоставлено доктором Кеннетом И. Шульманом и доктором Томасом У. Патоном.
Перейти к:
РОЛЬ ИМАО В АРМАМЕНТАРИИ КЛИНИКА
Атипичная депрессия
Было выдвинуто несколько предложений о подтипах клинической депрессии. Из более поздних предложений концепция атипичной депрессии в какой-то мере прочно закрепилась в литературе и в настоящее время включена в Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, четвертое издание, пересмотр текста (DSM-IV-TR). 80 Термин «атипичная депрессия» произошел от депрессии, напоминающей «тревожную истерию», до его нынешнего определения DSM-IV-TR. 27 DSM-IV-TR оперативно определяет атипичные признаки как состоящие из реактивности настроения и двух из следующих: увеличение веса или повышенный аппетит, гиперсомния, свинцовый паралич и стойкий паттерн чувствительности к воспринимаемому межличностному отторжению. 80 , 81Это определение было в значительной степени смоделировано на основе Колумбийских критериев, разработанных на основе многолетних исследований группой из Колумбийского университета, в которую входили Либовиц, Куиткин и другие. 82 , 83
Существуют разногласия относительно того, предполагает ли такой подтип другую патофизиологию и, таким образом, представляет собой действительную клиническую сущность. 84 , 85 Подтип атипичной депрессии подвергался критике за то, что он характеризует любые симптомы, которые не являются классическими, «типичными» симптомами меланхолической или эндогенной депрессии как отдельного подтипа. Таким образом, атипичная депрессия становится разделительной категорией. Например, преморбидные характеристики личности или «атипичные» симптомы могут привести к диагнозу атипичной депрессии. Дополнительная критика вызвана отсутствием внутренней согласованности критериев, определяющих этот подтип. 84Наблюдения за людьми, которые переходят от типичных к атипичным чертам в течение одного депрессивного эпизода или от одного эпизода к другому, также ставят под сомнение обоснованность этого подтипа как отдельного заболевания.
Независимо от того, представляет ли депрессия с атипичными чертами отдельный и действительный подтип, ряд исследований предполагает, что определенные симптомы могут с большей вероятностью реагировать на ИМАО. 82 В этих исследованиях изучался ряд характеристик пациентов, предполагающих атипичное проявление, включая истерическую потребность во внимании, межличностную чувствительность, уязвимость к отторжению, раннее начало хронической дисфории, связь с паническими атаками, ассоциацию с тревогой, повышенный аппетит, увеличение веса, гиперсомнию. или начальная бессонница и повышенное либидо. 81 , 83 , 86 - 94В других исследованиях пациенты с атипичными или неэндогенными особенностями не показали предпочтительного ответа на ИМАО по сравнению с трициклическим антидепрессантом (ТЦА), хотя в исследовании Paykel et al. те, у кого было дополнительное беспокойство, действительно показали лучший ответ на ИМАО. 95 В 4-недельном исследовании по сравнению пациентов с неэндогенной депрессией, получавших транилципромин (27 пациентов, доза 30-60 мг / день), нортриптилин (34 пациента, доза 75-150 мг / день) или плацебо (37 пациентов) , White et al. не продемонстрировали значительных различий между MAOI и TCA. 96 Хотя многие исследования пациентов с депрессией с атипичными особенностями продемонстрировали большую реакцию на ИМАО, чем на ТЦА, доказательств того, что ИМАО превосходят селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) в этой популяции, нет.82 , 97
Также было высказано предположение, что предпочтительный ответ на ИМАО, наблюдаемый у депрессивных пациентов с симптомами тревоги или паники, может быть просто отражением продемонстрированной эффективности ИМАО у пациентов с тревогой и паникой. 84 В любом случае ИМАО должны оставаться, по крайней мере, вариантом лечения второй или третьей линии у пациентов с депрессией и тревогой или паникой, а также у пациентов с атипичными признаками.
Биполярная депрессия
ИМАО при биполярной депрессии не изучались так широко, как при униполярной депрессии с атипичными признаками или без них. Это, вероятно, отражает общую тенденцию исследователей исключать пациентов с биполярной депрессией из клинических испытаний. 98 Однако в контролируемых исследованиях есть доказательства того, что ИМАО могут быть более эффективными, чем ТЦА при лечении анергической биполярной депрессии, которая определяется как усталость, психомоторная отсталость и, по крайней мере, один обратный нейровегетативный симптом у пациентов с биполярным расстройством, отвечающим критериям для серьезного депрессивного эпизода. 16 , 99 Кроме того, из обзоров диаграмм есть предположение, что ИМАО могут вызывать более легкие маниакальные состояния, чем другие антидепрессанты. 100Основываясь на этом ограниченном опыте, некоторые врачи стали чаще назначать ИМАО пациентам с биполярной депрессией. 15
Лечебно-рефрактерная депрессия
Многие психиатры неохотно назначают MAOI для лечения рефрактерной депрессии из-за опасений по поводу необходимости использовать период вымывания или необоснованного мнения, что MAOI обладают более слабыми антидепрессивными свойствами, чем новые препараты. 4 , 14 ИМАО , безусловно , продемонстрировал эффективность в рутинном лечении депрессии. 17 , 39 , 40 , 86 , 96 , 101 - 104 Их эффективность и безопасность также были продемонстрированы на пожилых людях, хотя необходимы дополнительные исследования на этой популяции. 61 , 105
Хотя сравнительные исследования вариантов лечения рефрактерной к лечению депрессии ограничены, переход на ИМАО остается научно обоснованным и часто упускаемым из виду вариантом. 14 , 17 , 19 Ряд исследований продемонстрировали эффективность ИМАО при рефрактерной к лечению, особенно трициклической резистентности, депрессии. 17 , 90 , 99 , 106 - 109
Обеспокоенность относительно необходимости использования периода вымывания, безусловно, разумна, и это требование может быть особенно обременительным при переходе с серотонинергических препаратов с длительным периодом полувыведения, таких как флуоксетин. Однако в других ситуациях период вымывания может иметь определенные клинические преимущества. Клиницисты могут использовать этот период как возможность «очистить планку», особенно для пациентов, находящихся на сложных психофармакологических режимах. В определенных ситуациях период вымывания может даже не потребоваться. При соблюдении соответствующих мер предосторожности ИМАО можно безопасно назначать пациентам, которые прекратили прием ТЦА менее чем за 4 дня до этого. 57 , 110
С расширением репертуара антидепрессантов, доступного для клиницистов, ИМАО, по понятным причинам, стали менее популярным выбором для пациентов, которые не прошли полное испытание антидепрессанта. Однако, хотя новые препараты, несомненно, имеют более привлекательные профили риска, ИМАО не следует исключать как терапевтический вариант и должны продолжать играть роль в ведении пациентов с рефрактерной к лечению депрессией. 2 , 12 , 21 Пациентам с рефрактерной к лечению депрессией требуется длительное лечение антидепрессантами, и, хотя есть ограниченные долгосрочные исследования, ИМАО, по-видимому, имеют долгосрочную эффективность. 1
Перейти к:
Были разработаны новые обратимые и селективные ингибиторы МАО, которые призваны повысить безопасность и приемлемость ИМАО. 47 Как упоминалось ранее, эти агенты пока недоступны в США. Обратимые ингибиторы МАО (RIMA), такие как моклобемид, требуют меньшего ограничения в диете. Тем не менее, уровень диетических ограничений, требуемых для RIMA, остается под вопросом, и рекомендуется проявлять осторожность. 33 RIMA также безопасно и эффективно комбинируются с SSRI, что позволяет предположить, что они имеют меньший потенциал взаимодействия с лекарствами, чем традиционные MAOI. 111 Мета-анализ исследований RIMA показывает, что они могут быть немного менее эффективными, чем традиционные ИМАО фенелзин и транилципромин. 112Более того, еще не было продемонстрировано, что они более эффективны, чем другие типы антидепрессантов при атипичной депрессии. 112
Система трансдермального селегилина изучается. Этот метод доставки лекарственного средства ограничивает ингибирование энтерогепатической МАО, по-видимому, устраняя необходимость ограничения тирамина с пищей. 113 , 114 Поскольку трансдермальная система доставки по существу обходит слизистую оболочку кишечника, богатую МАО А , МАО кишечника существенно не ингибируется, так что тирамины, принимаемые перорально, могут метаболизироваться. 47 Трансдермальная система селегилина также не взаимодействует с противоотечными средствами, отпускаемыми без рецепта. 47 Более того, общий профиль побочных эффектов считается более благоприятным, чем у традиционных MAOI. 114 Клинический эффект, продемонстрированный в этих исследованиях, остается умеренным, хотя потенциал целевого ингибирования МАО обнадеживает.
Было показано, что высокие дозы селегилина (60 мг / день) безопасны и эффективны в небольшой группе пожилых пациентов с устойчивой к лечению депрессией (т. Е. Которые не ответили по крайней мере на два испытания антидепрессантов). 115 В этой дозе селегилин может быть не таким селективным для MAO B , хотя, по-видимому, он имеет лучший профиль побочных эффектов, чем неселективные MAOI. Предыдущие исследования высоких доз селегилина также дали многообещающие результаты. 116 , 117 Субъекты в этих испытаниях с высокими дозами селегилина поддерживали диету с низким содержанием тирамина или строгую диету с ИМАО. 115 - 117
В отчетах о случаях и исследованиях также описано использование ИМАО в сочетании с другими антидепрессантами, включая бупропион с транилципромином, РИМА с СИОЗС и необратимые ИМАО с ТЦА. 118 - 120 Текущие данные о безопасности таких комбинаций ограничены, и врачи должны проявлять соответствующую осторожность.
Перейти к:
За десятилетия, прошедшие с момента их появления, MAOI потеряли популярность среди врачей. Первоначально это было вызвано опасениями по поводу побочных эффектов, эффективности, а также взаимодействия лекарств и диеты. В последнее время увеличивающееся количество доступных антидепрессантов ограничивает использование ИМАО. Фактически, ИМАО используются настолько редко, что многие врачи практически не имеют опыта с ними и поэтому вряд ли будут использовать их даже по показаниям. Тем не менее, исследования показывают, что ИМАО могут быть особенно эффективными при лечении депрессий с атипичными проявлениями, например, с тревожными или неэндогенными проявлениями. MAOI также хорошо зарекомендовали себя как эффективный вариант для пациентов с устойчивой к лечению депрессией.
Хотя риск серотонинового синдрома из-за лекарственного взаимодействия остается серьезной проблемой, диетические ограничения должны вызывать меньшую озабоченность, чем считалось ранее. Более подробное изучение содержания тирамина в продуктах питания и более глубокое понимание механизма пищевых взаимодействий уменьшило бремя диетических ограничений. К сожалению, многие используемые в настоящее время составы диеты MAOI еще не обновлены.
Учитывая отсутствие рационального метода выбора антидепрессантов, важно максимально использовать варианты лечения, доступные пациентам с депрессией, особенно с депрессией, резистентной к лечению. ИМАО, отдельный класс антидепрессантов с определенным механизмом действия, представляют собой вариант лечения, который часто упускается из виду и, возможно, недостаточно используется. Кроме того, при их использовании ИМАО часто назначают в недостаточных дозах. ИМАО следует рассматривать у пациентов с атипичной депрессией, биполярной депрессией и депрессией, резистентной к лечению. Психиатры должны ознакомиться с этим важным классом антидепрессантов, потому что ИМАО должны и, вероятно, будут продолжать играть роль в лечении депрессии у некоторых пациентов.