Оль , открыла ссылку не нашла там про окр,только паническое расстройство и депра ,может я что-то не так делаю?
Лекарственное лечение ОКР у взрослых.
Майкл Дженике, профессор психиатрии
Какие препараты могут помочь при ОКР?
Большинство препаратов, так или иначе эффективных при ОКР, относятся к антидепрессантам. Следует отметить, ОКР само по себе часто приводит к депрессии, в этом случае один и тот же препарат помогает и при ОКР и при депрессии.
Все ли антидепрессанты помогают при ОКР?
Нет! Некоторые широко применяемые антидепрессанты никак не влияют на ОКР. Такие же препараты как имипрамин или амитриптилин, которые являются хорошими антидепрессантами, редко когда улучшают течение ОКР.
Какие препараты действительно эффективны при ОКР, и откуда известно об их эффективности?
Известно пять препаратов, которые доказали свою эффективность при двойном слепом клиническом испытании. <Суть испытаний: пациенты с ОКР случайным образом делятся на две группы. Одна из них затем получает исследуемый препарат в течение срока испытаний, другая же получает так называемое плацебо – т.е. «пустышку», таблетки, внешне похожие на настоящие, но не содержащие лекарства. При двойном слепом методе ни сам пациент, ни его лечащий врач не знают, что он получает – настоящий препарат или плацебо. Об этом знают только организаторы испытания. После окончания срока испытания лечащий врач пишет заключение об эффективности препарата по специально приготовленным формам и отсылает его организаторам испытаний. – CallMeAlex.> Это флуоксамин (Лювокс), флуоксетин (Прозак), серталин (Золофт), пароксетин (Паксил) и кломипрамин (Анафранил) <Сейчас к этому списку добавлен еще один препарат – циталопрам (Целекса). . – CallMeAlex.>.
Кроме того, опубликовано множество сообщений об отдельных случаях, когда тот или иной препарат оказался эффективным в каком-то конкретном случае ОКР. Результаты ряда исследований позволяют предположить, что ветлафаксин (Еффексор) может быть в какой-то степени эффективным, но для подтверждения этого требуется провести масштабные дополнительные исследования.
В чем механизм действия этих лекарств?
Пока не ясно, почему эти конкретные препараты эффективны при ОКР, тогда как схожие с ними лекарства не эффективны. Все они действуют на процессы передачи нервных импульсов в мозге, контролируемые химическим веществом под названием серотонин, которое является посредником при передаче нервного импульса от нейрона к нейрону. Получается, что воздействие на серотонин в мозге является необходимым ( но не достаточным) условием эффективности препарата при ОКР.
Существует много веществ-посредников при передаче нервных импульсов. Такие вещества называют медиаторами. Они обслуживают разные группы нейронов (нервных клеток), которые выполняют в мозге разные функции. Серотонин «обслуживает» разные процессы, в том числе связанные с нашей психической жизнью, включая ОКР и депрессию.
Для того, чтобы нервный импульс прошел между двумя нейронами, медиатор ( в нашем случае серотонин) вспрыскивается в зазор между этими клетками. Чтобы импульс прекратился, запускается специальный процесс всасывания серотонина обратно в нейрон. Лекарства, эффективные при ОКР, тормозят этот процесс обратного всасывания или захвата серотонина, таким образом, продлевая прохождение нервного импульса. Лекарства этого класса так и называют – «ингибиторы (т.е. замедлители) обратного захвата серотонина» - ИОЗС.
Не волнуйтесь, если вам это кажется непонятным. Специалисты тоже толком не понимают механизм действия этих лекарств. Хорошая же новость в том, что, не зная как они действуют, мы знаем, что они действительно помогают при ОКР.
В каких дозах применяются эти лекарства?
Как правило, для большинства людей требуются высокие дозировки для получения эффекта при ОКР. Считается, что могут потребоваться следующие дозировки: Лювокс (до 300 мг/сут), Прозак (40-80 мг/сут), Золофт (до 200 мг/сут), Паксил (40-60 мг/сут), Анафранил (до 250 мг/сут). Согласно некоторым испытаниям, эффективность более низких доз может быть сравнима с действием плацебо.
У меня было несколько пациентов, у которых не наблюдалось улучшения при применении больших доз каждого из этих препаратов, но которые почувствовали себя лучше при применении крайне низких доз, таких как 5-10 мг/сут флуоксетина или 25 мг/сут кломипрамина. Эти случаи не были тщательно изучены, и насколько я знаю, такие случаи не описаны в психиатрической литературе. Все же, если не наступило улучшения при приеме высоких доз, возможно, стоит попробовать очень низкие дозы.
Есть ли у этих препаратов побочные эффекты?
У каждого из этих препаратов есть побочные эффекты, и как правило, у каждого пациента наблюдается тот или иной побочный эффект или несколько. Как и для всех лекарств, пациент и врач должны определить, стоит ли польза от приема лекарства тех побочных эффектов, которые оно вызывает. Иногда бывает достаточно изменить дозировку или распорядок приема лекарства, чтобы закрыть проблему.
Лювокс, Прозак, Паксил и Золофт являются селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), тогда как Анафранил – трициклический антидепрессант и неселективный ингибитор обратного захвата серотонина. Его действие касается не только серотонина, но и других медиаторов. Все эти препараты обычно влияют на сексуальную сферу жизни, начиная от снижения сексуальной активности, задержки наступления оргазма и вплоть до полного отсутствия эрекции и оргазма. Иногда встречается такой необычный эффект, как наступление оргазма во время зевания. Это, должно быть, встречается крайне редко, т.к. ни один из моих пациентов не сообщал об этом, и если они зевали у меня в кабинете, то выглядели скорее уставшими, чем возбужденными. Иногда пациенты сообщали, наоборот, об усилении интереса к сексуальной жизни. Хотя, может быть, вам об этом неловко говорить, вам все же следует сообщить своему врачу о сексуальных проблемах, чтобы он смог скорректировать лечение. Эти побочные эффекты встречаются достаточно часто, так что для вашего психотерапевта это не станет неожиданностью. Опубликовано несколько сообщений о случаях, когда пациенты имели сексуальные проблемы, связанные с приемом этих лекарств, но, не принимая их по пятницам и субботам, они могли вести нормальную или почти нормальную сексуальную жизнь по выходным. Пока что не сообщалось, что такой режим приема лекарств приводил к обострению симптомов ОКР, но возможно, этого следует ожидать, если все больше людей будут его использовать. Кроме того, такой прием не пройдет в случае с Прозаком, т.к. это длительно действующий препарат.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина также могут вызывать тошноту, трудность находиться в состоянии покоя, иногда сонливость, а у других, наоборот, - бессонницу и прилив энергии. Трициклический Анафранил может вызывать выраженные эффекты, такие как вялость, сухость во рту, сердцебиения, проблемы с памятью и с концентрацией внимания, а также проблемы с мочеиспусканием (в основном, у мужчин). У некоторых наблюдается увеличение веса, в этом случае может понадобиться диета. Существуют и другие, реже встречающиеся, побочные эффекты. В целом же, эти лекарства в высокой степени безопасны, даже при длительном приеме, и все побочные эффекты полностью исчезают при отмене препарата, и нет свидетельств того, что они могут вызывать стойкие нарушения.
А если я не смогу переносить даже минимальную дозу?
Такое встречается, что пациент не может нормально переносить прием даже по одной таблетке за раз. Многие из этих таблеток легко разделить пополам, чтобы уменьшить дозу. Существует также жидкая форма Прозака, которая позволяет пациентам постепенно повышать дозу до терапевтического уровня. Часто, если пациент может начать с очень низкой дозы (например, 1-2 мг/сут), постепенным повышением дозы можно добиться переносимости терапевтических доз. Такая методика помогла большому количеству людей.
Например, одна женщина, которая начала принимать Прозак в дозе 20 мг/сут, жаловалась на очень неприятные эффекты, такие как возросшая тревога, дрожь и жуткая бессонница. Она также считала, что течение ОКР ухудшилось. Она также испытывала сильные побочные эффекты даже от 12.5 мг Анафранила, а затем от низких доз Паксила и Золофта. Тогда она начала принимать 1-2 мг/сут жидкого Прозака. Побочных эффектов не наблюдалось, и в течение нескольких недель она смогла увеличить дозу до 20 мг/сут, на этот раз уже без побочных эффектов. Она продолжала постепенно увеличивать дозу и за пару месяцев довела ее до 60 мг/сут, и это постепенно привело к значительному улучшению течения ее ОКР.
Могут ли антиобсессивные препараты приводить к долговременным, необратимым побочным эффектам?
Насколько мне известно, стандартные антиобсессивные препараты не вызывают необратимых побочных эффектов. Множество людей принимают их годами без каких-либо трудностей. Некоторые препараты, которые иногда применяются, такие как нейролептики, например галоперидол (Халдол), хлорпромазин (Торазин), тиоридазин (Мелларил) и трифторперазин (Стелазин) – могут приводить к неврологическим проблемам. Обычно врачи избегают назначать такие препараты при ОКР, если же они назначаются то, как правило, на короткий срок.
Кому не следует принимать антиобсессивные препараты?
Обычно мы стараемся не назначать эти препараты беременным женщинам и кормящим матерям. Это обычная медицинская практика, когда точно неизвестны долговременные эффекты лекарств на плод или на младенца. В случае тяжелого течения
ОКР, когда другие методы неэффективны, их назначают, и беременные женщины принимают их без каких-либо осложнений. Наиболее восприимчивым к препаратам плод может быть в первые 3 месяца беременности, когда происходит формирование мозга. Поэтому лучше все же не принимать препаратов хотя бы в этот период. В случае же крайне тяжелого течения
ОКР, может быть необходимо принимать эти препараты в течение всей беременности.
У пожилых пациентов лучше не начинать с назначения Анафранила. Другие антиобсессивные препараты такие как Прозак, Золофт, Лювокс и Паксил можно назначать пожилым, но обычно требуется существенное сокращение дозы.
Хотя эти препараты можно назначать людям с заболеваниями сердца, может потребоваться дополнительное наблюдение специалистов.
Могу ли я принимать антиобсессивные препараты только в стрессовый период?
Нет. Это общее заблуждение. Эти препараты нужно принимать регулярно, чтобы поддерживать постоянную концентрацию в крови. Надо стараться не пропускать очередной прием лекарства, хотя маловероятно, чтобы случайный пропуск привел к обострению
ОКР. Более того, иногда прием с перерывами рекомендуется для снижения проявления побочных эффектов.
Как быстро начинают действовать эти лекарства?
Крайне важно не прекращать прием препарата, по крайней мере, в течение 10-12 недель после начала его приема в терапевтических дозах. Многие люди не чувствуют положительного эффекта в первые несколько недель лечения, хотя затем ситуация значительно улучшается. К сожалению, в начальной стадии лечения могут проявляться лишь побочные эффекты, а не лечебный. Иногда врачи забывают предупредить пациентов об этой задержке. Пока не известно, почему нужно такое длительное время, чтобы лекарства начали действовать при
ОКР. Помните, что даже многие психотерапевты отменяют препарат, если он не показал эффективность в течение 4-6 недель, т.к. это типичное время проверки при лечении депрессии. Так что вы можете напомнить об этом вашему психиатру и продолжить принимать лекарство.
Какую эффективность могу я ожидать от этих препаратов?
Проведенные исследования показывают, что каждый из этих препаратов помогает хотя бы частично от 75 % до 85 % пациентов. Примерно 50-60 % пациентов почувствовали, по крайней мере, умеренное улучшение. Состояние некоторых не улучшилось. Если первый назначенный препарат вам не помог, нужно попробовать другой. Я встречал людей, которым не помогли три разных препарата подряд, но которые просто чудесным образом отреагировали на следующий. Существуют техники комбинирования препаратов для улучшения их эффективности.
Должен ли я принимать антиобсессивные лекарства всю жизнь?
Никто не знает, как долго человеку следует принимать эти препараты, если они оказались эффективными. Некоторые смогли прекратить их прием через полгода или год. Однако, в большинстве случаев, следует принимать, хотя бы низкие дозы, годами, а может быть, и всю жизнь. Представляется вероятным, что риск рецидива снижается, если во время приема лекарств пациент овладел техникой когнитивно-поведенческой терапии, и если лекарство отменяется постепенно (может быть в течение нескольких месяцев). Поведенческая терапия может позволить контролировать
ОКР при рецидиве после отмены препарата. Обычно после отмены препарата, симптомы
ОКР возобновляются не сразу, а через несколько недель или месяцев.
Если какой-либо из этих препаратов действовал хорошо и был затем отменен, обычно он будет эффективен и при рецидиве, возникшем после отмены. Однако я встречал несколько человек, у которых при рецидиве препарат уже не помогал.
Могу ли я употреблять алкоголь во время лекарственного лечения?
Многие употребляют алкоголь на фоне приема этих препаратов, и это не приводит к каким-либо проблемам. Однако, следует иметь ввиду, действие алкоголя усиливается в этом случае. Кроме того, не известно как алкоголь взаимодействует с терапевтическим действием препарата, поэтому лучше воздержаться от выпивок, по крайней мере, в первые пару месяцев после начала лечения.
Нужно ли мне использовать другие методы лечения в дополнение к
лекарственной терапии?
Большинство психотерапевтов считают, что самое эффективное лечение – это комбинация антиобсессивных препаратов и когнитивно-поведенческой терапии.
СНОВАННАЯ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОГО РАССТРОЙСТВА.
Благодаря развитию эффективной лекарственной терапии изменились наши представления о лечении обсессивно-компульсивного расстройства, что в свою очередь вызвало повышенный интерес к этой области психиатрии, которая в полной мере еще не изучена. В отличие от устаревших взглядов на это расстройство как на редкую и резистентную форму заученного поведения, в настоящее время мы считаем его распространенным и излечимым заболеванием, с характерной патофизиологией и фармакологией. Обширные эпидемиологические исследования показали, что распространенность этого заболевания на удивление высока; оно наблюдается у 2-3% всего населения мира (Robins et al., 1984). Но лишь часть пациентов обращаются за помощью, хотя и в этом случае диагноз может быть не установлен.
Обсессивно-компульсивное расстройство у женщин встречается, по-видимому, несколько чаще, чем у мужчин, хотя и не намного (соотношение женщин и мужчин 1,5:1). Обычно средним возрастом начала заболевания считают 20 лет, с двумя пиками в 12-14 и 20-22 лет. Довольно высока распространенность этого заболевания среди детей, и, если лечение не проводится, расстройство приобретает флюктуирующее непрерывное течение. При этом наивысшая распространенность заболевания приходится на юношеский и молодой возраст. Наблюдается высокая коморбидность с различными расстройствами (DSM-IV - American Psychiatric Association, 1994) осей I и II, особенно с депрессией. Кроме того, в группе пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством отмечаются высокие показатели случаев суицидального поведения. Расходы, связанные с лечением этого заболевания, учитывая страдания пациентов, уменьшение людских ресурсов и потерянные доходы, для общества оцениваются как очень высокие.
Систематическое изучение обсессивно-компульсивного расстройства в значительной степени зависит от внедрения общепринятых диагностических критериев (см. вставку 1) и разработки полноценных оценочных шкал, достаточно чувствительных для определения небольших вызванных лечением изменений всего спектра симптомов. Примером могут быть шкалы из шести и восьми пунктов (соответственно Montgomery & Montgomery, 1980; Thoren et al., 1980), которые являются производными "Полной оценочной шкалы психопатологической симптоматики" (Asberg et al., 1978) и более поздней "Йельской шкалы обсессивно-компульсивных симптомов Brown" (YBOCS - Yale Brown Obsessive Compulsive Scale; Goodman et al., 1984).
Вставка 1. Критерии диагностики обсессивно-компульсивного расстройства (МКБ-10, ВОЗ, 1992)
Либо обсессии, либо компульсии, либо сочетание этих симптомов, которые проявляются в течение большинства дней в течение, по меньшей мере, двух недель
Ниже перечислены общие признаки обсессий и компульсий, причем все они должны присутствовать
Симптомы воспринимаются пациентом как продукт его собственной психики, а не как навязанные извне
Симптомы повторяются и не являются приятными. По крайней мере один из них воспринимается как избыточный и необоснованный
По крайней мере один из симптомов не поддается полному контролю (при длительном сроке заболевания возможна минимальная степень контроля над симптомом)
И обсессия, и компульсия очень неприятны
Обсессии и компульсии вызывают дистресс или нарушают социальное функционирование и привычный образ жизни, часто приводя к потере времени
Исключаются: расстройство, не связанное с другими психическими заболеваниями, такими как шизофрения и сходные расстройства, или с аффективными расстройствами.
Несмотря на научные достижения последних лет, обсессивно-компульсивное расстройство нередко остается нераспознанным, а пациент не получает адекватного лечения. Недавно был установлен средний промежуток времени между началом проявления симптомов и началом эффективного лечения примерно в 7-17 лет. Лишь в том случае, если у больных развивается сопутствующая депрессия (что происходит у двух третей страдающих обсессивно-компульсивным расстройством), они стремятся получить адекватную помощь. Именно в подобных случаях важно не пропустить обсессивно-компульсивное расстройство, поскольку успех лечения в целом в значительной степени зависит от эффективного лечения именно этого заболевания (вставка 2).
Вставка 2. Основные вопросы выбора лекарственной терапии обсессивно компульсивного расстройства
Какой препарат?
Какая доза?
Как долго должно продолжаться лечение?
Каковы отдаленные положительные/отрицательные результаты?
Что произойдет, если прекратить лечение?
Что случится, если пациент не отреагирует должным образом на данный препарат?
Возможно ли использование немедикаментозных методов лечения?
Обсессивно-компульсивное расстройство и серотониновая гипотеза
Спустя два десятилетия интенсивных фармакологических исследований все еще остается в силе гипотеза, подтверждающая, что обсессивно-компульсивное расстройство избирательно чувствительно к действию веществ, которые оказывают мощное ингибирующее действие на обратный захват серотонина. К ним относятся кломипрамин и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. В контролируемых испытаниях не подтвердилась эффективность препаратов, не обладающих подобным эффектом, например классических трициклических антидепрессантов нортриптилина, амитриптилина и дезипрамина, а также ингибиторов МАО - клоргилина (clorgyline) и фенелзина (phenelzine) (Jenike et al., 1997). Отсутствуют также убедительные доказательства эффективности нейролептиков, бензодиазепинов, лития и электросудорожной терапии (цит. по Montgomery et al., 1990) (вставка 3). Такая фармакологическая избирательность стала основой гипотезы о роли серотонина в патофизиологии расстройства, однако до сих пор не удалось сформулировать объединяющую теорию. В настоящее время бытует мнение, что обсессивно-компульсивное расстройство на самом деле представляет собой гетерогенную группу заболеваний, и что в его развитии важную роль играют и иные (кроме серотонина) медиаторы. У пациентов обнаружено нарушение нейротрансмиссии между фронтоорбитальной корой и полосатым телом. В настоящее время проводится все больше исследований, которые позволят расширить наши представления о возможных нарушениях таких нейромедиаторов, как дофамин, норадреналин, нейропептиды, а также иммунной системы. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, скорее всего, усиливают деятельность внутренних, серотонинергических, нейрофизиологических защитных механизмов, не оказывая, по-видимому, существенного влияния на патофизиологическую основу самого расстройства (Fineberg et al., 1997).
Вставка 3. Фармакологическая специфичность обсессивно-компульсивного расстройства
Эффективно лечение одним из перечисленных препаратов
Мощные ингибиторы обратного захвата серотонина: кломипрамин, флувоксамин, флуоксетин, пароксетин, сертралин
Лечение только одним из перечисленных методов неэффективно
Трициклические антидепрессанты (кроме кломипрамина)
Ингибиторы МАО
Литий
Нейролептики*
Бензодиазепины*
Электросудорожная терапия
* Учитывая эффективность монотерапии ингибиторами обратного захвата серотонина, возможна дополняющая роль классических антипсихотических препаратов и клоназепама.
Кломипрамин - первый эффективный метод лечения
Первые многообещающие результаты некотролируемых исследований, проведенных в 1970 году, были подвергнуты тщательному пересмотру в серии крупных клинических двойных слепых плацебо-контролируемых испытаний с участием больных с обсессивно-компульсивным расстройством (цит. по Fineberg et al., 1992). Полугодичное наблюдение, проведенное Montgomery (1980), в ходе которого страдающие сопутствующей депрессией пациенты исключались из выборки, подтвердило эффективность постоянной и относительно низкой ежедневной дозы кломипрамина в 75 мг в некрупной тщательно отобранной группе больных. В том же году другие исследования доказали результативность лечения кломипрамином пациентов, страдающих сопутствующей депрессией различной тяжести. Более поздние исследования подтвердили, что препарат также эффективен при лечении детей и подростков, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством, что в еще большей степени заставляет обратить внимание на раннюю диагностику и начало лечения.
Реакция на лечение
Ранние исследования эффективности кломипрамина, по современным меркам, нельзя считать крупными. Однако было очевидно, что препарат более эффективен, чем плацебо, причем превосходство кломипрамина над плацебо становилось заметным уже через одну-две недели лечения. Успехи этих исследований отражали также и характерные особенности пациентов того времени. Большинство из них страдали длительно текущим, стабильным и нелеченным заболеванием, а доля терапевтически резистентных случаев было относительно низкой.
Два крупных плацебо-контролируемых исследования, проведенных в различных центрах, подтвердили эффективность кломипрамина (в суточной дозе до 300 мг) для лечения взрослых, не страдающих депрессией, в полном соответствии с данными Montgomery (1980). Было продемонстрировано медленное, постепенное, линейное снижение выраженности обсессий и компульсий начиная с первой недели лечения и заканчивая 10-й неделей (последняя неделя исследования). В результате лечения в течение 10 недель удалось достичь 40-50% снижения (по сравнению с исходным уровнем) выраженности обсессивно-компульсивных симптомов, что свидетельствовало о существенном улучшении эмоционального и социального благополучия. Не следует забывать, что снижение только на 1-2 балла по YBOCS (из максимальных 40) свидетельствует о сокращении затрачиваемого на ритуалы времени на несколько часов в день. В группе, получавшей плацебо, улучшение составило менее 10%.
Такое медленное, постепенное улучшение характеризует антиобсессивный эффект лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (вставка 4) и отличает обсессивно-компульсивное расстройство от депрессии (в последнем случае улучшение наступает гораздо раньше). Расширенные исследования подтвердили продолжающееся улучшение состояния больных на протяжении последующих двух лет. В этой связи стоит отметить важность более длительных клинических испытаний (до 10-12 недель). Кроме того, оценивая эффективность того или иного препарата, всегда следует учитывать длительность лечения.
Вставка 4. Характеристики противообсессивного действия селективных ингибиторов обратного захвата серотонина
Могут возникнуть трудности в определении раннего начала реакции на проводимое лечение
Медленное, постепенное улучшение в течение недель или месяцев
Минимальный эффект плацебо
Положительная зависимость выраженности реакции от дозы препарата (установлена для большинства соединений)
Общее редуцирование обсессий, компульсий и улучшение настроения
Эффект сохраняется до тех пор, пока продолжается лечение
Длительное лечение позволяет избежать рецидивов
Недостаточный эффект в достоверно меньшем количестве случаев
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и прогресс в развитии терапевтического арсенала
Кломипрамин является мощным ингибитором обратного захвата серотонина, однако один из его метаболитов обладает выраженной норадренергической активностью. Доказательства, полученные в процессе недавно проведенных исследований, свидетельствуют о том, что ингибиторы обратного захвата серотонина более избирательного действия также эффективны, и обладают аналогичным медленным и постепенно нарастающим эффектом, указывая на связь противообсессивного действия именно с этим фармакологическим свойством.
Убедительные доказательства, полученные в ходе крупномасштабных плацебо-контролируемых исследований, подтверждают эффективность флуоксетина, флувоксамина, сертралина и пароксетина в неотложном лечении обсессивно-компульсивного расстройства (цит. по Montgomery, 1998). Данные открытых сообщений об эффективности циталопрама следует подтвердить в ходе контролируемых исследований.
В отличие от экспозиционной терапии, ингибиторы обратного захвата серотонина эффективны как в отношении навязчивых мыслей, так и в отношении компульсивных ритуалов. В то же время компульсивное поведение лучше поддается лечению бихевиоральной терапией, чем обсессивная симптоматика. Относительная сила противообсессивного эффекта лекарственной терапии подтверждается данными наблюдений, свидетельствующими о том, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина обладают большей (по сравнению с плацебо) эффективностью даже в тех исследованиях, где в контрольной группе использовалась экспозиционная терапия. Применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в лечении обсессивно-компульсивного расстройства является важным достижением, особенно если принять во внимание их бо!!!льшую (в сравнении с кломипрамином) безопасность и переносимость. Однако почти у 30% пациентов достаточная реакция на эту группу препаратов отсутствует, что обусловливает необходимость поиска более эффективных методов лечения (смотри ниже).
Ингибиторы обратного захвата серотонина и сопутствующая депрессия
Практически нет сомнений в том, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина эффективны при лечении пациентов, которые страдают к тому же и выраженной депрессией. Редукция депрессивной симптоматики происходит одновременно со снижением выраженности обсессивно-компульсивного расстройства; при этом наличие сопутствующей депрессии, по-видимому, никак не связано с выраженностью терапевтической реакции.
Некоторые из первых исследований подверглись критике за то, что в них были включены пациенты с достаточно выраженной депрессией, что само по себе могло в значительной мере исказить полученные результаты. В свете подобной критики в ходе дальнейших исследований подобные пациенты не включались в группы, чтобы гарантировать, что рассматриваемый препарат действует главным образом на обсессивно-компульсивное расстройство. Тем не менее некоторые ученые продолжали наблюдать за пациентами с сопутствующей депрессией. Кломипрамин, флувоксамин и сертралин сравнивались с норадренергическим антидепрессантом дезипрамином при лечении пациентов, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством и сопутствующей депрессией (Goodman et al., 1990). При изучении сертралина целенаправленно отбирали пациентов, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством и выраженной депрессией. Во всех случаях селективные ингибиторы обратного захвата серотонина превосходили по своей эффективности дезипрамин, который оказался неэффективным как при воздействии на навязчивости, так и на депрессивные симптомы.
В целом нетипично, что такой антидепрессант, как дезипрамин, оказывает столь маловыраженное действие. Полученные результаты свидетельствуют о том, что депрессия является либо интегральной частью обсессивно-компульсивного расстройства, либо вторичной по отношению к этому расстройству. Сказанное позволяет сделать вывод о том, что пациентов, страдающих и обсессивно-компульсивным расстройством, и депрессией, следует лечить ингибитором обратного захвата серотонина. Вот почему пациентов, обращающихся к врачам с симптомами аффективного расстройства, следует обследовать и на наличие обсессивно-компульсивного расстройства.
Изменения в изучаемой популяции
Успех в применении кломипрамина и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина способствовал тому, что эта группа препаратов в течение непродолжительного времени была одобрена в качестве препаратов первой линии, в связи с чем исследователям стало все труднее находить пациентов, которые не получают такого лечения. Как следствие, в исследования не включались пациенты, не принимавшие рассматриваемых препаратов. В то же время в них участвовало все большее количество резистентных к проводимому лечению пациентов. Таким образом, показатель терапевтической эффективности уменьшился с 40-50% (среднее снижение исходных показателей симптоматики) в первых исследованиях кломипрамина до 30% в более поздних исследованиях, в которых изучались селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, благодаря последним всего в 50% случаев удалось достичь клинического улучшения, соответствующего признанным критериям клинической реакции (Wood et al., 1993). Показатели ответной реакции на лечение, наблюдаемые в клиниках общего психиатрического профиля, вероятно, ближе к данным, полученным в первоначальных исследованиях кломипрамина.
В ряде недавно проведенных исследований отмечено увеличение количества положительных реакций на плацебо, в некоторых случаях свыше 20% улучшения по сравнению с исходным уровнем выраженности симптомов и до 30% "частоты положительной реакции". Очевидно, это было результатом включения в группы пациентов с более легкими, нетипичными случаями заболевания, у некоторых из них развивается спонтанная ремиссия. Возрастание частоты положительной терапевтической реакции на плацебо позволило подтвердить возражения против выводов, основанных на естественных наблюдениях, и в то же время подчеркнуть необходимость в контролируемых исследованиях.
В целом указанные изменения привели к снижению статистической мощности исследований, поэтому для проверки эффективности новых методов лечения необходимо набирать более многочисленные выборки. Метаанализ существующих исследований становится все более привлекательным, однако если при этом не будут учитываться описанные изменения, его результаты, по-видимому, окажутся недостоверными.
Какая доза является наиболее эффективной?
Традиционно считается, что обсессивно-компульсивное расстройство требует более высоких доз препаратов, чем тревога и депрессия. С целью изучения данной проблемы необходимо провести сравнительные исследования, что позволит сопоставить различные фиксированные дозы активного препарата с эффектом плацебо. Подобные исследования кломипрамина отсутствуют. Хотя исследования, в которых применялась единственная доза, подтвердили эффективность относительно низких фиксированных суточных доз кломипрамина (75 и 125 мг) в сравнении с плацебо, в основном они проводились с использованием гибких дозировок препарата, подбираемых в сторону большей величины их терапевтического диапазона (200-300 мг/сутки). Аналогичным образом было установлено, что флувоксамин эффективен в дозах 150-300 мг/сутки.
Флуоксетин, пароксетин и сертралин были исследованы с использованием серии нескольких фиксированных доз. В случае флуоксетина все три фиксированные дозы (20, 40 и 60 мг/сутки) оказались эффективными, но наибольший эффект был достигнут в группе пациентов, получавших самую высокую дозу. Метаанализ подтвердил, что доза 60 мг достоверно более эффективна, чем 20 мг. Сходные результаты были получены при исследовании пароксетина в дозах 20, 40 и 60 мг/сутки. В цитируемом исследовании дозы 40 и 60 мг/сутки оказали положительное действие, в то время как доза 20 мг/сутки по своей эффективности не отличалась от плацебо (цит. по Fineberg et al., 1994). Интересно, что при изучении нескольких фиксированных доз сертралина дозы 50 и 200 мг/сутки были более эффективны, чем плацебо, а доза 100 мг/сутки - нет. Однако данное исследование, скорее всего, основывалось на недостаточно большой выборке. Менее крупное исследование (Ushijima et al., 1997) подтвердило, что эффективность сертралина также зависит от величины дозы.
Приведенные выше результаты подтверждают, что более высокие дозы исследованных ранее препаратов (60 мг/сутки для пароксетина, флуоксетина и циталопрама; 200 мг для сертралина) коррелируют с более выраженным противообсессивным эффектом. Некоторые психиатры используют еще более высокие дозы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, особенно при лечении резистентных форм обсессивно-компульсивного расстройства, однако, учитывая отсутствие контролируемых исследований, подобную практику вряд ли можно безоговорочно рекомендовать.
Подбор доз
Процесс улучшения состояния больных с обсессивно-компульсивным расстройством обычно достигает плато в течение нескольких недель, независимо от дозы. Обычно об этом стоит предупредить пациентов с самого начала лечения. В отличие от панического расстройства обсессивно-компульсивное расстройство обычно не связано с усилением тревоги в первые дни терапии. Поскольку более высокие дозы обычно сопровождаются усилением выраженности побочных эффектов, рекомендуется начинать лечение с более низкой дозы и постепенно наращивать ее в течение нескольких недель или даже месяцев в зависимости от выраженности клинической реакции. Клиницист должен соблюдать тонкое равновесие между скоростью развития улучшения и переносимостью препарата.
Больные с обсессивно-компульсивным расстройством практически не способны замечать происходящее улучшение, в связи с чем, по мере возможности, необходимо заручиться поддержкой друзей или знакомых, которые могут информировать пациента о первых признаках клинического улучшения. Дополнительной мерой могут стать клинические оценочные шкалы, позволяющие отслеживать даже незначительные изменения в состоянии.
Многие пациенты (возможно до 20%) отличаются замедленной терапевтической реакцией, у них наступает улучшение только спустя несколько месяцев. Подобные случаи представляют собой настоящее испытание для клиницистов, которых нередко вынуждают либо интенсивно наращивать дозу, либо отказаться от проведения подобного лечения. В целом целесообразнее подождать (не менее трех месяцев), чтобы обеспечить возможность для проявления терапевтического эффекта. В некоторых случаях требуются даже более длительные периоды времени.
Эффективна ли лекарственная терапия в более долгосрочной перспективе?
Обсессивно-компульсивное расстройство является хроническим и длительно текущим заболеванием, поэтому мы должны знать, является ли лечение, эффективность которого доказана на коротких промежутках времени, столь же эффективным в долгосрочной перспективе.
По сравнению с огромным количеством объективных данных, подтверждающих эффективность ингибиторов обратного захвата серотонина в неотложном лечении обсессивно-компульсивного расстройства, отдаленные результаты изучены гораздо хуже, и они менее понятны.
Данные о долгосрочной эффективности можно почерпнуть из различных источников. Cottraux и его коллеги (1990) сообщают о двойном слепом исследовании, результаты которого свидетельствуют о более высокой эффективности флувоксамина (по сравнению с плацебо) после шести месяцев лечения. Другие исследователи отбирали пациентов, положительно реагирующих на проводимое лечение, и переводили их на открытое лечение селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, что приводило к возрастанию терапевтического эффекта без развития толерантности к препаратам.
В небольшом количестве плацебо-контролируемых исследований (с использованием двойного слепого метода) проводилось катамнестическое наблюдение только тех пациентов, которые положительно реагировали на лечение. Их состояние неуклонно улучшалось в течение, по меньшей мере, одного года, если лечение не прерывалось. У тех, кто получал плацебо, улучшения не отмечалось. Частота случаев прерывания лечения была заметно ниже среди тех, кто получал селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, чем среди получавших кломипрамин. Так, при продолжительном изучении эффективности сертралина (с использованием двойного слепого метода; Greist et al., 1995) только 13% пациентов преждевременно прекращали лечение в течение 40 недель. Из них одна треть - из-за побочных эффектов, а две трети - из-за неудовлетворительных результатов лечения. В течение еще одного года авторы проводили катамнестическое наблюдение за теми, кто завершил исследовательскую программу. Все они получали (открыто) сертралин еще один год. Было обнаружено, что состояние пациентов продолжало улучшаться, а выраженность побочных эффектов (по сравнению с первым годом лечения) снижалась.
Таким образом, становится очевидным, что в долгосрочной перспективе эффективность лечения сохраняется, а тенденция к улучшению продолжается, как минимум, два года (а возможно, и больше) с момента начала лечения. Кроме того, со временем выраженность побочных эффектов препаратов уменьшается, что также способствует улучшению состояния пациентов.
Какая доза является лучшей для долгосрочного лечения?
Мы все еще не располагаем убедительными данными контролируемых исследований о необходимой для длительного лечения дозе. По-видимому, здесь применимо такое правило "Доза, которая улучшает твое самочувствие, будет и поддерживать его". Предварительные данные подтверждают эффективность 60 мг флуоксетина как наиболее эффективной дозы в течение 24 недель "поддерживающего" курса лечения (Romano et al., 1998). Вряд ли можно считать обоснованным снижение дозировок в долгосрочной перспективе, хотя результаты одного некрупного исследования, в ходе которого дозы кломипрамина и флуоксетина снижались, не свидетельствуют об увеличении частоты рецидивов заболевания (Mundo et al., 1997). Большинство экспертов рекомендуют продолжать лечение более высокими дозами. С этой точки зрения имеющиеся в Великобритании ограничения на суточную дозу сертралина (150 и более мг/сутки) нельзя назвать слишком полезными.
Как долго должно продолжаться лечение?
И снова мы должны признать, что результаты контролируемых исследований, которые бы стали точкой отсчета для практики, отсутствуют. Проведено лишь несколько исследований (с использованием двойного слепого метода), в процессе которых изучались последствия прекращения лечения, однако практически невозможно отделить "эффект прерывания", связанный с прекращением приема препаратов, от обострения имеющегося заболевания. Эффект прерывания связан с фармакологическими свойствами конкретного препарата и считается в большей мере свойственным пароксетину, чем кломипрамину или флуоксетину.
В исследовании Pato и его коллег (1988) наблюдалось ухудшение состояния у 16 из 18 пациентов в течение четырех недель после перехода с кломипрамина на плацебо (в процессе лечения кломипрамином состояние этих пациентов заметно улучшилось). Симптомы возвращались постепенно и прогрессировали, но это не было связано с длительностью лечения кломипрамином, которая в некоторых случаях достигала двух лет. В цитируемом исследовании после повторного назначения кломипрамина удалось добиться степени улучшения, близкой к изначальной, однако другие авторы сообщает о менее благоприятных результатах.
В процессе более крупного исследования удалось обнаружить, что после начального шестимесячного курса пароксетина у тех, кто продолжал принимать этот препарат еще 6 месяцев, достоверно реже отмечались рецидивы заболевания (по сравнению с теми, кто был переведен на прием плацебо). В группе пациентов, получавших пароксетин, только у 10% развился полный рецидив заболевания, а в группе пациентов, которым давали плацебо, - у 18%. Однако следует отметить, что частичный рецидив наблюдался у 40% первой группы и 60% - второй. Клиническая значимость "частичного рецидива", описанного в исследовании, сомнительная, поскольку этот феномен может отражать временное колебание степени выраженности симптоматики, а не его стойкое изменение. Показатели YBOCS в группе принимающих пароксетин незначительно улучшились, а в группе "плацебо" - ухудшились (Dunbar et al., 1995).
Исследование (с использованием двойного слепого метода) Romano и его коллег (1998) показало, что в группе пациентов, принимавших препарат, отмечалась более низкая частота рецидивов (32% в течение 12 месяцев) после начального 20-недельного курса лечения с последующей его отменой (с применением двойного слепого метода). Однако среди пациентов, продолжавших принимать по 60 мг флуоксетина, частота рецидивов была достоверно ниже (17,5%) по сравнению с теми, кого перевели на плацебо. Различий в выраженности побочных эффектов между группами пациентов, принимавших флуоксетин и плацебо, не обнаружено.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что лекарственные препараты помогают избежать рецидивов столько времени, сколько продолжается их прием; лечение можно проводить до тех пор, пока пациенты могут его переносить. Прекращение лечения, если это необходимо, предполагает постепенное снижение дозы, что позволяет свести к минимуму эффекты отмены лечения. При этом пациентов следует предупредить о необходимости внимательно наблюдать за появлением даже незначительных признаков рецидива. Возобновление приема препаратов может обеспечить достижение начального уровня улучшения, хотя этого нельзя гарантировать.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина одинаково эффективны и лучше переносятся по сравнению с кломипрамином
Нет единого "золотого стандарта" в лечении обсессивно-компульсивного расстройства. Необходимы дополнительные исследования для оценки сравнительной эффективности и переносимости препаратов, например различных селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Следовательно, в настоящий момент мы должны исходить из равной эффективности всех рассматриваемых препаратов. Выбор конкретного препарата должен зависеть от других факторов (например, возможное взаимодействие с другими лекарствами, которые может принимать пациент). Флуоксетин, пароксетин и, в гораздо меньшей степени, сертралин подавляют активность 2D6 изоэнзима CYP Р450, который участвует в метаболизме трициклических антидепрессантов, нейролептиков, антиаритмических и бета-блокаторов. Флувоксамин же в основном подавляет действие CYP 1A2, взаимодействуя тем самым с трициклическими антидепрессантами, варфарином, бензодиазепинами и некоторыми антиаритмическими препаратами. Флуоксетин имеет длительный период полувыведения и отличается слабой выраженностью эффектов отмены, что может быть преимуществом для пациентов, которые забывают принимать назначенные таблетки.
Проведено несколько исследований, в которых сравнивались кломипрамин и другие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. В целом результаты подтвердили практически одинаковую эффективность кломипрамина и пароксетина, флувоксамина и флуоксетина. Сертралин превосходит кломипрамин по ряду показателей, однако в исследовании использовались слишком малые дозы его, что не позволяет сделать достоверные выводы (Bisserbe et al., 1997). Еще в одном некрупном исследовании было показано преимущество кломипрамина над флуоксетином. Те немногие метааналитические работы, подтверждающие более высокую эффективность кломипрамина в сравнении с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, подверглись критике, поскольку не были учтены серьезные различия между проанализированными исследованиями (цит. по Montgomery, 1998).
Хотя сравнительные исследования подтверждают равную эффективность препаратов, имеющиеся данные отчетливо подтверждают, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина имеют более благоприятный профиль побочных эффектов и лучше переносятся, чем кломипрамин (Bisserbe et al., 1997). В сравнительных исследованиях частота прекращения лечения из-за побочных эффектов кломипрамина (17%) была заведомо выше, чем среди пациентов, для лечения которых использовали селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (около 9%). Указанные факторы имеют исключительное значение для больных с обсессивно-компульсивным расстройством, которые, как предполагается, должны принимать препараты в высоких дозах и в течение практически неограниченного времени. По сравнению с кломипрамином, который в высоких дозах вызывает антихолинергические эффекты, повышает риск развития судорог (до 2%) и обладает потенциально опасной кардиотоксичностью, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина переносятся гораздо легче, хотя данная группа препаратов вызывает бессонницу, астению и тошноту. Все селективные ингибиторы обратного захвата серотонина приводят к нарушению сексуальной функции (30%), а также (иногда) к увеличению массы тела, хотя в последнем случае кломипрамин более проблематичен. Интересно, что, несмотря на наличие обсессивно-компульсивного расстройства, пациенты переносят тошноту относительно хорошо, однако увеличение массы тела может стать настоящей проблемой (Rasmussen, 1994). Необходимо тщательно наблюдать за сексуальной функцией пациентов; в случае ее нарушения необходимо временно снижать дозу или прибегнуть к кратковременным "лекарственным каникулам", если состояние пациента кажется стабильным.
Высокая переносимость селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и сравнительно низкий показатель (по сравнению с кломипрамином) преждевременного прекращения их приема предоставляют наилучшие возможности для лечения обсессивно-компульсивного расстройства, подтверждая, что эти средства следует считать препаратами предпочтительного выбора. Кломипрамин остается препаратом второй линии, который целесообразно использовать либо при непереносимости селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, либо в случае неэффективности последних.
Лечение пациентов с частичной терапевтической реакцией
Хотя у большинства пациентов удается добиться существенного улучшения состояния, у значительной части больных терапевтическая реакция не является полной. Примерно в 30% случаев, несмотря на длительное лечение селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, остаются резидуальные, вызывающие дискомфорт симптомы. Проблема частичной реакции на проводимое лечение ставит ряд важных вопросов, которые до сих пор не получили удовлетворительных ответов в контролируемых исследованиях.
Факторный анализ данных различных исследований показывает, что наилучшие результаты отмечаются у пациентов, которые прежде проходили курс бихевиоральной (но не лекарственной) терапии, страдающих тяжелыми формами обсессивно-компульсивного расстройства, а также слабо- или сильно выраженной сопутствующей депрессией. Наименее благоприятный прогноз - у пациентов с сопутствующими тиками или расстройствами личности.
При лечении пациентов с частичной реакцией на проводимые вмешательства можно применить различные стратегии. Клинический опыт позволяет настаивать на продолжении лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина даже в группе пациентов с минимальными признаками улучшения, поскольку даже спустя шесть и более месяцев после начала лечения может развиться отсроченная положительная реакция. Чтобы понять, является ли данный феномен специфическим фармакологическим эффектом, необходимы дальнейшие контролируемые исследования.
Результаты неконтролируемых наблюдений свидетельствуют о том, что в некоторых случаях повышение дозы может привести к желаемому результату. В других случаях полезно перейти к другому селективному ингибитору обратного захвата серотонина. Вряд ли стоит рекомендовать сочетание препарата этой группы с кломипрамином. Стоит отметить, что в случае такого сочетания необходимо проводить мониторинг концентрации препаратов в сыворотке крови, поскольку фармакокинетические взаимодействия препаратов и зависимость их метаболизма от печеночных изоэнзимов цитохрома Р450 может привести к опасному накоплению кломипрамина.
В настоящее время предложено несколько схем наращивания дозы препаратов, однако все они основываются на результатах некрупных исследований, поэтому доказательства эффективности каждой из них недостаточны. Низкие дозы типичных нейролептиков (порядка 0,5-3 мг галоперидола), добавленные к ингибиторам обратного захвата серотонина, могут быть полезными при лечении пациентов, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством и тиками либо шизотипическими расстройствами, но не неосложненным обсессивно-компульсивным расстройством (Jenike & Rauch, 1994). Антипсихотические препараты (например, галоперидол или сульпирид) используются также для лечения синдрома Жиля де ля Туретта, что подтверждает связь механизмов развития обоих расстройств. Подобная комбинация препаратов усиливает бремя побочных эффектов (включая экстрапирамидные симптомы), которые могут увеличиться за счет лекарственных взаимодействий с участием упомянутой системы цитохрома Р450. Следовательно, целесообразно начинать лечение с очень маленькой дозы, постепенно повышая ее с учетом переносимости.
Более новые, атипичные нейролептики не столь эффективны. Хотя некоторые исследования подтверждают, что рисперидон в комбинации с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина повышает эффективность лечения резистентных случаев без сопутствующих тиков, результаты других исследований свидетельствуют о том, что такое сочетание ухудшает состояние пациентов. Применение клозапина коррелирует с утяжелением обсессивно-компульсивных симптомов. Многообещающие сообщения об эффективности селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в сочетании с буспироном не выдержали проверки в условиях контролируемых исследований. Также не удалось получить подтверждения тому, что применение лития в сочетании с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина позволяет достичь лучших результатов. Нельзя говорить и об эффективности ЭСТ.
Хотя большинство бензодиазепинов неэффективны, в одном некрупном контролируемом перекрестном исследовании была продемонстрирована эффективность клоназепама (на уровне кломипрамина). Возможно, клоназепам сможет занять свое место в лечении обсессивно-компульсивного расстройства как вспомогательное средство. Некрупные исследования подтвердили также эффективность L-триптофана, аминокислотного предшественника серотонина. К сожалению, изучение L-триптофана было приостановлено в связи с тем, что он вызывает синдром токсической эозинофилии с миалгией . Данный препарат доступен лишь в форме, исключающей его анонимное употребление. Дополнительное исследование L-триптофана будет приветствоваться.
Инозитол (inositol) (18 г/сутки) - экспериментальное соединение, которое обладает умеренной эффективностью в отношении обсессивно-компульсивной симптоматики. Фармакологическое действие этого препарата не совсем понятно, но, по всей видимости, он участвует в системах внутриклеточной передачи информации. Предварительные данные свидетельствуют о потенциальной роли инозитола как препарата, усиливающего фармакологический эффект.
Данные о введении в схему лечения серотонинового бета-блокатора пиндолола противоречивы. Противоэпилептические препараты, такие как вальпроат натрия или габапентин, в настоящее время проходят стадию клинических испытаний в лечении обсессивно-компульсивного расстройства. Эти препараты представляют теоретический интерес, поскольку некоторые специалисты считают, что обсессивно-компульсивное расстройство развивается вследствие торможения кортикальных нейронов, как раз и являющегося мишенью для препаратов этой группы. Для уточнения предварительных оптимистических данных об эффективности антиандрогенного препарата ципротерона-ацетата требуются дальнейшие контролируемые испытания.
Экспозиционная терапия и обсессивно-компульсивное расстройство
Экспозиционная терапия была признана эффективным методом лечения обсессивно-компульсивного расстройства в ряде некрупных контролируемых исследований различной методологической строгости (Lindsay et al., 1997). Лечение требует примерно 20 часов работы специалиста, а поскольку такой вид помощи предоставляют лишь несколько центров, существуют длинные очереди. Заслуживает оценки групповая экпозиционная терапия. Отсутствие контролируемых испытаний когнитивной терапии позволяет сделать вывод о том, что, несмотря на его популярность, нет никаких оснований для того, чтобы отдать ему предпочтение в лечении обсессивно-компульсивного расстройства (James & Blackburn, 1995).
Доступные данные свидетельствуют о том, что экспозиционная терапия дает такие же показатели реакции на лечение, как и лекарственная терапия, хотя соответствующие контролируемые испытания, непосредственно сравнивающие два метода лечения, не проводились (цит. по Fineberg & Drummond, 1995). Экспозиционная терапия менее эффективна при лечении пациентов с очень тяжелой формой течения заболевания, с преобладающим в клинической картине синдромом навязчивостей или выраженной сопутствующей депрессией. Для таких пациентов методом выбора является лекарственная терапия. Доказано, что пациенты, резистентные к проведению психотерапии, хорошо реагируют на препараты.
Сочетание психо- и фармакотерапии
Пациенты, страдающие обсессивно-компульсивным расстройством, особенно обеспокоены как отдаленными, так непосредственными побочными эффектами лечения. В начале терапии многие не хотят переносить повышение уровня тревоги, связанное с экспозицией, однако, принимая лекарства, пациенты чувствуют бoльшую готовность встретиться со своими страхами. Аналогично, около 10% пациентов отказываются от фармакотерапии, однако начав курс экспозиционной терапии, нередко начинают принимать препараты. Основные принципы экспозиционной терапии персонал общего психиатрической клиники может сравнительно легко усвоить, поэтому большинство специалистов выступают за интегрированный подход.
В этой связи вызывает удивление тот факт, что комбинированное лечение не было в достаточной мере изучено. Очевидно, что обе формы лечения не мешают друг другу, однако мы не знаем, в какой степени такая комбинация более эффективна, чем каждый из этих методов в отдельности. Результаты трех некрупных исследований подтвердили, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина способствуют повышению эффективности экспозиционной терапии обсессивно-компульсивного расстройства (Marks et al., 1980; Cottraux et al., 1990; Hohagen et al., 1998). В исследовании, проведенном Cottraux и его коллегами (1990), удалось установить, что комбинация двух видов лечения не обладает большей эффективностью, чем один флувоксамин. Другие исследования не были организованы таким образом, чтобы удалось получить ответ на вопрос о сравнительной эффективности комбинированного лечения и одного лекарственного препарата. Таким образом, мы знаем, что сочетание экспозиционной терапии и селективного ингибитора обратного захвата серотонина более эффективно, чем использование одной лишь психотерапии. Однако мы ничего не можем сказать о сравнительной эффективности комбинированного лечения и монофармакотерапии, хотя на практике наблюдается дальнейшее улучшение состояния пациентов, в схему лечения которых была введена экспозиционная терапия.
Лекарства, применяемые при ОКР кроме ингибиторов обратного захвата серотонина (ИОЗС).
Бензодиазепины
Эту группу препаратов, снижающих тревогу, включающую хлордиазепоксид ( либриум), диазепам (валиум), апразолам ( ксанакс), лоразепам (ативан) и клоназепам (клонопин), принимают примерно 15 % взрослых американцев, что делает их одними из самых назначаемых из всех лекарственных препаратов. Помимо ИОЗС, они также могут быть весьма полезными при ОКР. Примерно трети своих пациентов я назначаю бензодиазепины, почти всегда в комбинации с ИОЗС. Чем более тяжелое ОКР, тем вероятнее бензодиазепины окажутся полезными.
Замечательная особенность бензодиазепинов в малости их побочных эффектов. Основные проблемы заключаются, как правило, в заторможенности и иногда в кратковременной потери памяти, но они редко бывают серьезными. Однако, в отличие от ИОЗС, эти препараты могут приводить к лекарственной зависимости. Но на такую возможность надо смотреть в перспективе. Дело в том, что ОКРщик уже является зависимым от своих обсессий и компулсий, и в этом смысле бензодиазепины могут наоборот помочь ему обрести свободу. Само собой, эти препараты должны назначаться и применяться правильно. Доза должна быть умеренной, и, как правило, они не назначаются пациентам, у которых в анамнезе было развитие зависимости от каких-либо веществ. Среди моих пациентов ни у кого не развилась зависимость к бензодиазепинам.
Бензодиазепины показаны, если ОКР ассоциировано с непереносимым чувством тревоги, особенно при тяжелых фобиях или панических атаках, что встречается у трети ОКРщиков. Лечение таких симптомов должно быть агрессивным, поскольку кроме выраженных страданий, они также обостряют обсессии и компулсии.
Есть еще одно показание к назначению бензодиазепинов при ОКР. Они могут добавляться к ИОЗС для усиления их терапевтического эффекта. В этом смысле особенно полезным может быть клоназепам, который имеет прямое действие на серотонин, сходное с действием ИОЗС.
Вспомогательные потенцирующие препараты.
Кроме бензодиазепинов, таких как клонопин, усиливать антиобсессивный эффект ИОЗС могут и другие препараты. К ним относятся буспирон ( буспар), тразодон ( десирел), фенфлурамин (пондамин) и препараты лития. Все они оказывают влияние на серотонин. Однако, сообщения об успешном их применении ограничены лишь неконтролируемыми исследованиями или случаями из практики. Я должен признаться, что наблюдал лишь незначительный эффект усиления антиобсессивного действия ИОЗС при применении этих препаратов, кроме бензодиазепинов и, в некоторых случаях, буспирона.
Антидепрессанты
Депрессия часто сопровождает ОКР. Примерно 30 % ОКРщиков, впервые обратившиеся к врачу находились в состоянии сильной депрессии, и примерно 60-70 % ОКРщиков – в отличие от 15 % в целом по населению – испытывали сильную депрессию хотя бы раз в своей жизни. Когда у ОКРщика наблюдаются такие симптомы как упадок сил, потеря аппетита, концентрации внимания и интереса к жизни, очень полезным может оказаться назначение стандартных трициклических антидепрессантов, таких как дезипрамин (норпрамин), или имипрамин (тофранил) как дополнение к терапии ИОЗС.
Для лечения депрессии применяются также иногда ингибиторы МАО. Их также применяли в качестве монотерапии при ОКР. Однако, я не буду касаться здесь вопроса применения препаратов этого класса, поскольку, во-первых, недавние исследования показали, что эффективность их в лечении ОКР ниже, чем ИОЗС, а во-вторых, ингибиторы МАО могут вызывать очень серьезные побочные эффекты.
Нейролептики
Мощные препараты этой группы, которая включает такие широко известные лекарства как хлорпромазин (торазин), галоперидол (галдол) и рисперидон (рисперидал), обычно применяются в лечении психозов. Серьезной проблемой при их использовании могут стать побочные эффекты. Все нейролептики могут вызывать тремор, беспокойство, а иногда приводить к необратимому развитию ненормальных движений мышц рта. И хотя эти препараты не применяются в лечении классического, неосложненного ОКР, они могут оказаться крайне полезны в двух случаях, когда кроме ОКР присутствуют другие расстройства.
Малая часть ОКРщиков, возможно 5-10 %, испытывают трудности в выделении того, что реально, а что нет. Они могут искренне верить своим обсессиям, настаивая, например, на том, что их руки действительно грязные, несмотря ни на какие доказательства обратного. У них могут проявляться симптомы психозов, например, они могут слышать неясные звуки или голоса. В этом случае могут быть назначены нейролептики.
Вторая ситуация, когда они могут быть прописаны – сочетание ОКР с синдромом Туретта – непроизвольными повторяющимися движениями, такими, например, как моргания или пожимания плечами. Несколько контролируемых исследований показали, что в этом случае очень низкие дозы нейролептиков могут быть весьма полезны.